Дисфункциональные маточные кровотечения лечение


Дисфункциональное маточное кровотечение

Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура - ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

Дисфункциональное маточное кровотечение

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.

На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы, миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии, эндометриоза, рака молочных желез.

В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы. Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д.

Диагностика

При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:

  • данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
  • развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
  • уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма , протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
  • показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
  • заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
  • показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
  • состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
  • состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
  • УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
  • УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)
Лечение

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.

В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.

В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.

Диагностика

При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз, травматические повреждения, самопроизвольный аборт, внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.

Лечение

Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.

Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.

Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома.

Диагностика

Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.

После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы, полипы матки. В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника. Выявить данную патологию позволяет УЗИ, ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.

Лечение

Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия.

Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности. В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.

Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла - с 5 по 25 день, последующие 3 цикла - с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 — 6 мес.

Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.

www.krasotaimedicina.ru

Дисфункциональное маточное кровотечение: симптомы и лечение

Есть определенные отличия в механизме кровотечения в зависимости от цикла и периода жизни. Поэтому в медицинской практике выделяют такую классификацию дисфункциональных маточных кровотечений.

В зависимости от того, наступила овуляция или нет:

  • Овуляторные кровотечения — когда присутствует выход яйцеклетки из фолликула, то есть овуляция.
  • Ановуляторные кровотечения — овуляция отсутствует.

За временем появления делят на:

  • Циклические — те, что возникают в срок следующей менструации, но отличаются объемом потерянной крови и длительностью кровотечения.
  • Ациклические — появляются в любом периоде менструального цикла и могут длиться на протяжении всего цикла, то появляясь на несколько дней, останавливаясь, потом снова начинаются выделения.

За возрастом пациентки:

  • Ювенильные — кровотечения появляются до начала менструаций в подростковом периоде. В зависимости от количества эстрогена может протекать за 3 типами: с низкой, нормальной и высокой концентрацией гормона.
  • Репродуктивного возраста — кровотечения в том периоде, когда женщина способна родить ребенка.
  • Климактерические — перед и во время наступления климакса.

Что происходит при дисфункциональных маточных кровотечениях

В основе механизма развития данного состояния в любом возрасте — нарушение контроля и синтеза гонадотропных гормонов в гипоталамусе. Эти гормоны уменьшают или увеличивают продукцию половых гормонов. Гипоталамус — структура в головном мозге, отвечающая за множество функций, в том числе — регуляцию работы гипофиза. Последний является главной железой, что контролирует деятельность всех других желез организма, включая яичники. В результате нарушается их функция, что проявляется повышенным уровнем эстрогена.

В первой фазе менструального цикла данный гормон увеличивает размер слизистой оболочки матки для подготовки к имплантации яйцеклетки. Так как эстрогена много, эндометрий чрезмерно увеличивается за счет длительного его воздействия. В итоге сосудистая система не может обеспечить достаточным количеством крови эти разросшиеся ткани. Как следствие, ткани не получают необходимое количество веществ для жизнедеятельности и происходит отмирание участков матки с возникновением кровотечения. Интенсивность кровоизлияния также определяется свертывающей функцией крови, сократительной способностью матки и количеством сосудосуживающих веществ в эндометрии.

Что является причиной дисфункциональных маточных кровотечений

Такие маточные кровотечения чаще бывают в начале или в конце детородного периода, так как женский организм наиболее чувствителен к неблагоприятным факторам во время возрастных перестроек. Возникновение того или иного вида маточного кровотечения могут спровоцировать такие факторы:

  • Хронические стрессы, физическое или умственное переутомление.
  • Гормональный стресс в случае прерывания беременности.
  • Интоксикация токсичными продуктами бактерий или вирусов в случае инфекции.
  • Нерациональное питание (чрезмерное употребление жирной, острой, жареной пищи, алкоголя, кофе, гиповитаминоз и недоедание).
  • Острые и хронические воспалительные процессы половых органов (сальпингит, оофорит, цервицит).
  • Заболевание печени, почек и эндокринных желез (гепатиты, нефриты, гипотиреоз).

Так как в управлении менструального цикла берет участие головной мозг, яичники и матка, то сбой на любом из этих уровней может послужить причиной изменения в регуляции половых гормонов, что приведет к нарушению гормонального фона и изменению уровня женских половых гормонов.

Состояния крови, при которых снижена ее свертывающая функция, на фоне гормонального сбоя могут усиливать и провоцировать дисфункциональные маточные кровотечения. К таким патологиям относятся заболевания печени, почек, низкое количество тромбоцитов, витамина К, фибриногена, то есть всех органов и веществ, участвующих в этой функции.

Состояния, где ослаблена функция сокращения матки и нарушены процессы регенерации слизистой оболочки, например, при недоразвитии матки, послеоперационных рубцах, эндометрите — также способствуют развитию кровотечения. Это объясняется тем, что неспособность матки к сокращению не позволяет сузить сосуды и остановить ток крови. На фоне хронического воспаления матки наблюдается дистрофия мышечных волокон органа, что может послужить толчком к возникновению маточного кровотечения.

Ановуляторные кровотечения возникают по причине нарушения регуляции на уровне гипоталамуса, гипофиза или яичников. Овуляторные — в результате сбоя в работе матки в виде ухудшения кровообращения, метаболизма и свертываемости крови. Ювенильные маточные кровотечения (те, что появляются до 18 лет) возникают из-за возрастной незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой цепи регуляции и матки. Это снижает чувствительность к воздействию гормонов и способности адекватно их контролировать головным мозгом. Как следствие, нарушается циклический ритм выделения в кровь гонадотропных гормонов гипоталамуса.

Клиническая картина дисфункциональных маточных кровотечений

Симптоматика, что характерна для дисфункциональных маточных кровотечений во все возрастные периоды следующая: задержка менструаций на 1.5 месяцев и более (до 6 месяцев) с дальнейшим развитием кровяных выделений, которое длится более 10 дней. Выраженность симптомов определяется степенью анемии (малокровии), что возникает из-за кровопотери.

В зависимости от клинических особенностей маточных кровотечений выделяют:

  • Гиперменорею — кровяные выделения продолжаются более 7 дней, объемом более 80 мл крови на фоне сохраненного менструального ритма. Часто возникает железодефицитная анемия средней и тяжелой степени тяжести, что проявляется бледностью кожных покровов, быстрой утомляемостью, слабостью и одышкой.
  • Пройоменорея — это маточные кровотечения, что появляются при регулярном, но сокращенном менструальном цикле (менее 21 дня).
  • Метроррагия — здесь кровяные выделения ациклические, часто возникают после задержки месячных и иногда наблюдается усиление кровотечения после незначительных менструаций.

Ювенильные кровотечения

Особенностью считается образование сгустков крови и развитие анемии, которая проявляется снижением гемоглобина в крови. Данные кровотечения бывают резкими, интенсивными и длительными (до нескольких месяцев). Как говорилось в классификации, такие кровотечения зависят от гормонального фона и могут протекать при низкой, нормальной и высокой концентрации эстрогена.

Гипоэстрогенный тип (с пониженным эстрогеном) чаще наблюдается у подростков. При этом фолликул (место, где развивается яйцеклетка) является незрелым, что делает невозможным выход яйцеклетки. Как следствие, гипоталамус постоянно стимулирует яичники гонадотропными гормонами, но незначительными дозами. И этого недостаточного для созревания яйцеклетки. Но как мы знаем, эстроген увеличивает толщину эндометрия, что и приводит к чрезмерному его разрастанию, а в дальнейшем и возникновению кровотечения. Обычно пациентки при этом имеют хрупкое телосложение, отстают в половом созревании, матка не отвечает размерам возрастной нормы, а яичники немного увеличены в объеме.

Внешне девушки с гиперэстрогенным типом (повышенным эстрогеном) кровотечения выглядят физически развитыми, но отстают на психологическом плане в виде несоответствия поступков и суждений возрасту подростка. Матка в размере значительно больше нормы, а яичники ассиметрично увеличены. Наибольшая вероятность возникновения кровотечения в 11-12 и 17-18 лет.

Нормоэстрогенный тип проявляется гармоничным развитием внешних признаков (рост, вес), но матка имеет меньшие возрастной норме размеры. Этот тип чаще всего наблюдается от 13 до 16 лет.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста

В норме перед овуляцией уровень эстрогена должен снизиться. А так как произошел гормональный сбой, фолликул (место, где созревает яйцеклетка) постоянно стимулируется гипоталамусом, что и приводит к разрастанию эндометрия, его последующему отслоению и кровотечению. Такие фолликулы сохраняются в течение 7-8 дней и через 8-16 дней настает их обратное развитие, вследствие чего уровень эстрогена падает, эндометрий отслаивается и начинается кровотечение. Но в отличие от ювенильных кровотечений, здесь они более интенсивные из-за выраженной гипертрофии слизистой оболочки матки. Самой частой жалобой и основной причиной обращения к врачу является бесплодность.

Кровотечения в климактерический период

В возрасте 40-55 лет данное заболевание является самой частой причиной госпитализации. По причине возрастных изменений в гипоталамусе и гипофизе выделения гормонов обретают хаотичный характер. Это проявляется повышением эстрогена, отсутствием овуляции, нарушением выделения менструаций в виде сокращения цикла, обильными, междуменструальными и длительными кровотечениями. Все это служит основой возникновения анемии.

Дисфункциональные маточные кровотечения «отмены» или «прорыва» эстрогена и прогестерона

В случае «отмены» эстрогена, что наблюдается при двустороннем удалении яичников, повреждении зрелого фолликула (травма живота, влияние излучения при лучевой терапии) или резкой отмене эстрогенных препаратов, возникают скудные, как правило, мажущие кровотечения в середине менструального цикла.

При «прорыве» уровень эстрогена чрезмерно повышается, что является причиной обильных и длительных кровотечений.

При «отмене» прогестерона наблюдаются такие же изменения в матке, как и в конце менструального цикла. Кровяные выделения появляются при условии, что произошло увеличение эндометрия и при снижении прогестерона начинается его отслоение и кровотечение.

В случае «прорыва» прогестерона (при приеме противозачаточных), наблюдается увеличение как прогестерона, так и эстрогена. Это приводит к ослаблению межклеточных контактов в эндометрии, нарушению кровообращения и регуляции тонуса сосудов, вследствие чего возникают кровяные выделения во второй половине цикла.

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений

Как упоминалось ранее, дисфункциональные маточные кровотечения возникают без каких-либо органических патологий, а на фоне гормонального сбоя. Поэтому постановка диагноза основывается на исключении всех заболеваний, которые могут быть причиной кровотечения. Это называется дифференциальная диагностика, что проводится с такими состояниями:

  • Внематочная беременность (шеечная, трубная, яичниковая) и выкидыш.
  • Заболевания крови (рак крови, апластические анемии, врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови), что могут привести к кровотечениям в любом месте, в том числе и в матке.
  • Полипы шейки и тела матки, эндометрия.
  • Доброкачественные новообразования (миома матки, эндометриоз).
  • Злокачественные онкологические заболевания (рак шейки матки, аденокарцинома эндометрия).
  • Воспаления органов малого таза (цистит, сальпингит, эндометрит).
  • Опухоли яичников, что продуцируют эстроген.
  • Системные заболевания (болезни печени, щитовидной железы, хроническая почечная недостаточность).

Далее для диагностики используют:

  • Общий анализ крови, в котором можно увидеть признаки воспаления и анемии.
  • Ультразвуковую диагностику органов малого таза, где можно визуализировать полипы, воспалительные процессы, опухоли относительно небольших размеров, оценить толщину эндометрия.
  • Гинекологический осмотр с использованием вагинальных зеркал, на которых также можно оценить состояние половых органов, выявить разрастания слизистой оболочки матки и доброкачественные новообразования (миому, полипы).
  • Определение половых и гонадотропных гормонов с помощью анализа крови или специальных тестов. Для исключения заболеваний щитовидной железы оценивают концентрацию ее гормонов.

Для выявления нарушений свертываемости крови применяется биохимический анализ в виде коагулограммы, на которой можно определить, где находится дефект в свертывающей системе крови.

При подозрении на эндометриоз используют биопсию патологически измененного участка эндометрия, а при подозрении на рак шейки матки — цитологическое исследования мазка из шеечного канала.

У многих девочек с ювенильными маточными кровотечениями выявляют кисты в молочной железе (фиброзно-кистозная мастопатия), поэтому осмотр груди у таких пациенток является обязательным.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений

Выбор тактики лечения дисфункциональных маточных кровотечений проводится после того, как будет обнаружена причина заболевания. Далее выбирают консервативное или хирургическое лечение в зависимости от показаний.

Но перед этим, в случае обильного кровотечения, сначала необходимо его остановить, то есть провести гемостаз. Он выполняется путем введения аминокапроновой кислоты для повышения свертываемости крови и противовоспалительных препаратов для уменьшения объема кровопотери из матки.

В случае неэффективности предыдущих препаратов, развития и прогрессирования анемии или возникновения повторного маточного кровотечения после лечения используется гормональный гемостаз. Для этого назначаются противозачаточные препараты, которые содержат женские половые гормоны (эстроген, прогестерон). Они эффективно останавливают кровотечение и стабилизируют клетки слизистой оболочки матки. Однако через 3-4 дня всегда после последнего приема прогестерона появляются менструации, что связано с механизмом менструального цикла.

Консервативное лечение дисфункционального маточного кровотечения

Первое, что делается при отсутствии сильного кровотечения — это обеспечивается покой, устраняются раздражающие факторы, не допускается физичеcкое или умственное переутомления, используется витамино- и психотерапия. Все это способствует разгрузке центральной нервной системы, что в результате нормализует работу гипоталамуса и циклическое выделение гонадотропных гормонов.

Далее для остановки кровотечения используются вышеупомянутые препараты (аминокапроновая кислота, окситоцин) и фитопрепараты (экстракт крапивы, калины, водяного перца). Окситоцин применяется во время кровяных выделений и на протяжении 3 дней после их остановки — для сокращения мышц эндометрия, что в итоге сужает сосуды и прекращает кровотечение. Для укрепления сосудов и лучшей свертываемости крови назначают препараты кальция.

В случае развития анемии назначают препараты железа в виде таблеток, витамины группы В, С, а при сильном малокровии — переливают свежезамороженную плазму крови или эритроцитарную массу, в которых имеется гемоглобин.

Гормональная терапия

Гормональные методы используются для остановки обильного кровотечения, регуляции и нормализации менструального цикла, профилактики развития повторного кровяного выделения и стимуляции овуляции.

  • Эстрогены используют тогда, когда возникла анемия и она прогрессирует или нужно быстро остановить кровотечение на любом сроке цикла в подростковом или репродуктивном периоде кровотечений. Однако здесь используются большие дозы гормона, что может остановить овуляцию и в случае резкой отмены препарата вызвать повторное кровотечение (дисфункциональное маточное кровотечение «отмены» эстрогена).
  • Прогестерон применяется в случае кратковременного кровотечения, отсутствии анемии и необходимости быстро остановить кровь. После использования препарата кровотечение прекращается на 3-5 дней и потом развивается снова на протяжении 8-9 дней. Это обусловлено механизмом менструального цикла — вначале эндометрий увеличивается (кровь останавливается), а потом отслаивается, что сопровождается выделением крови. Недостатком является медленный эффект, как следствие, нельзя использовать при анемии и сильном кровотечении.
  • Также могут назначать мужские половые гормоны (андрогены), которые способны снижать в крови эстроген, сужать сосуды матки и повышать ее сокращение, что дает возможность остановить кровяные выделения. Они показаны при маточных кровотечениях на фоне повышенного эстрогена, что возникли перед или во время климакса, или при наличии противопоказаний к препаратам эстрогена (заболевания молочных желез, онкологические патологии, фибромиома матки).

Недостатком данного метода является возможность использования андрогенов только у женщин старше 45 лет, риск возникновения мужских половых признаков (увеличенный рост волос на лице, животе, груди, огрубение голоса, появление жировой ткани преимущественно на животе).

  • При ановуляторных кровотечениях используют комбинированные препараты половых гормонов (эстрогены, прогестероны, андрогены).
  • После прекращения кровотечения необходимо нормализовать менструальный цикл путем приема препаратов женских половых гормонов в определенные дни цикла, в которые назначит врач. Но это делается в том случае, если это подросток или женщина, которая еще планирует рожать. У женщин, которые не собираются рожать или при возрасте более 45 лет показана стимуляция наступления климакса, где эндометрий будет в стабильном состоянии.

Хирургическое лечение дисфункциональных маточных кровотечений

Данный метод основывается на использовании лечебного выскабливания чрезмерно разросшейся слизистой оболочки тела и шейки матки. У девочек такое лечение проводится редко, только в случае, если:

  • Обильное кровотечение с тяжелой степенью анемии, что угрожает жизни (гемоглобин ниже 70 при норме 120-140 г\л).
  • В случае неэффективности гормонального гемостаза.
  • При гинекологическом осмотре и на ультразвуковом исследовании были выявлены полипы эндометрия и шеечного канала матки.

Чтобы избежать разрыва девичьей плевы, проводят ее обкалывание специальным раствором. Соскоб после процедуры обязательно передают на гистологическое исследование для обнаружения эндометриоза, субмукозной миомы или предраковых заболеваний тела и шейки матки.

При дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин детородного возраста выскабливание проводят под контролем гистероскопа. Это инструмент, оснащенный оптической системой, что дает возможность не только полностью удалить гипертрофированный эндометрий, но и выявить сопутствующие заболевания (полипы, миомы, эндометриоз).

Самый крайний метод хирургического лечения, особенно в репродуктивном возрасте, — гистерэктомия, то есть удаление матки. Его проводят только в случае противопоказаний к использованию гормонов и одновременном наличии обширного эндометриоза или миомы матки.

В случае климактерического кровотечения, кровь останавливают только путем выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. После необходимо вызвать меностаз, то есть климакс для угнетения функции яичников, чтобы стабилизировать слизистую оболочку матки. Для этого применяется препараты прогестерона в течение 6 месяцев.

Профилактика и прогноз дисфункциональных маточных кровотечений

Чтобы предупредить развитие или прогрессирование дисфункциональных маточных кровотечений, прежде всего, необходимо тщательно присматривать за своим здоровьем, а именно:

  • Следить за менструальным циклом, его ритмичностью, объемом кровяных выделений и другими симптомами, сопровождающими менструации (чрезмерная боль, тошнота, раздражительность и снижение трудоспособности).
  • В случае обнаружения патологических отклонений рекомендуется обратиться за консультацией к гинекологу.
  • Необходимо пытаться устранять стрессовые факторы, чрезмерное умственное и физическое перенапряжение, есть много овощей и фруктов, пить около 1.5-2 л воды в сутки, ограничивать употребление сладостей, жирной, жаренной и острой пищи, что будет положительно влиять на гормональный фон.

Если вы заметили какие-либо симптомы дисфункциональных маточных кровотечений или другие отклонения в менструальном цикле, то не занимайтесь самолечением. Только врач с помощью осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования, а также на основании своего опыта может поставить правильный диагноз. Прогноз при адекватном и своевременном лечении обычно благоприятный.

ginekologi-msk.ru

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — ациклические маточные кровотечения длительностью более 7 дней после периода задержки более 1,5 месяца.

При дисфункциональном маточном кровотечении необходимо как можно скорее обратиться к врачу

Параметрами нормального менструального цикла являются:

  • Длительность кровотечения 3-7 дней;
  • интервал между кровотечениями 21-35 дней;
  • кровопотеря до 80 мл.

Для нарушений менструального цикла принята следующая терминология:

  • Олигоменорея — интервал между месячными более 35 дней;
  • полименорея — интервал между месячными менее 21 дня;
  • меноррагия — регулярные обильные менструации длительностью более 7 дней;
  • метроррагия — нерегулярные маточные кровотечения длительностью более 7 дней при кровопотере более 80 мл;
  • аменорея — отсутствие месячных в течение 6 месяцев и более у женщин в возрасте 16-45 лет вне беременности и лактации.

Термин «дисфункциональные» подчеркивает отсутствие анатомической патологии, которая может быть причиной кровотечения. ДМК являются следствием нарушения гормональной функции яичников, которая встречается в разные возрастные периоды жизни женщины: в пубертатный или ювенильный период — 12-18 лет, в репродуктивный период — 18-45 лет и в перименопаузальный или климактерический период — 45-55 лет. Такие широкие возрастные границы ДМК позволяют считать их наиболее частой гормональной патологией репродуктивной системы женщины.

В основе механизма развития дисфункционального маточного кровотечения во все возрастные периоды лежит нарушение образования и выделения гонадотропных гормонов, регулирующих гормональную (и репродуктивную) функцию яичников.

В пубертатном периоде гонадотропная функция еще не сформировалась, выбросы ФСГ и ЛГ носят хаотический характер. В климактерическом возрасте гонадотропная функция нарушается в силу инволютивных процессов, преобладает образование и выделение ФСГ, уровень ЛГ также повышается, приобретая монотонный характер, нарушается механизм обратной связи между яичниками и гипофизом. В репродуктивном возрасте причиной нарушения циклической функции могут быть стрессы, инфекции, гормональные сдвиги, обусловленные прерыванием беременности, заболевания эндокринных желез (диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз), некоторые лекарственные препараты, в частности фенотиазинового ряда.

Результатом нарушения гонадотропной функции гипофиза является гормональная дисфункция яичников, протекающая по типу ановуляции с атрезией или, редко, персистенцией фолликулов. При этом почти всегда имеет место относительная или абсолютная гиперэстрогения, поскольку отсутствие полноценного желтого тела в яичниках приводит к дефициту прогестерона.

Гиперэстрогения может иметь абсолютный или относительный характер при нормальном уровне эстрадиола и низком уровне прогестерона. Гиперэстрогения является причиной развития гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и атипических форм, и аденокарциномы. Гиперэстрогения расценивается как фактор риска развития фиброзно-кистозной мастопатии, миомы матки, рецидивов эндометриоза, злокачественных опухолей молочных желез.

Собственно анатомическим субстратом кровотечения при ДМК являются очаги некроза и кровоизлияния в гиперплазированном эндометрии. На интенсивность кровотечения влияют факторы местного гемостаза — повышение фибринолитической активности, уменьшение агрегации тромбоцитов и сократительной активности сосудов базальных слоев эндометрия. Вследствие этого тормозятся тромбоз и спазм сосудов — процессы, прекращающие кровотечение при нормальных менструальных циклах.

ДМК через неопределенное и довольно длительное время самостоятельно прекращаются. Гиперплазированный эндометрий отторгается, и из клеток базального слоя эндометриальных желез начинается пролиферация эндометрия, закрывающая раневую поверхность. Как правило, ДМК повторяются, и поэтому основной терапевтической задачей является профилактика рецидивов кровотечения.

Чтобы остановить дисфункциональное маточное кровотечение, следует как можно скорее обратиться к гинекологу. При прорывных маточных кровотечениях первой помощью является вызов бригады скорой помощи либо самостоятельная транспортировка больной в стационар.

Клиника ювенильных кровотечений

Частота ювенильных кровотечений (ЮК) среди гинекологических заболеваний в подростковом возрасте достигает 10%.

Следует отметить, что в пубертатном возрасте гиперэстрогения и, следовательно, выраженная гиперплазия эндометрия встречаются реже, чем в другие возрастные периоды. В яичниках чаще имеет место процесс атрезии, а не персистенции фолликулов, достигших преовуляторных размеров.

Клиническая картина характерна для ДМК во все возрастные периоды: задержка месячных на 1,5 месяца и более с последующим кровотечением.

Симптоматика определяется тяжестью анемизации, которая проявляется такими симптомами, как бледность кожи, слизистых, тахикардия, головная боль, головокружение, слабость, сонливость при большой кровопотере.

Диагностика ювенильных кровотечений

Диагноз и дифференциальный диагноз сложности не представляют благодаря типичной клинической картине. Нередко за ювенильные кровотечения принимают редкие нерегулярные менструации в первые два года после менархе, в период так называемого становления менструального цикла, когда менструальный цикл имеет, как правило, ановуляторный характер. Имеются наблюдения, свидетельствующие, что чем меньше возраст менархе, тем скорее устанавливаются регулярные овуляторные циклы. Так, при появлении месячных до 12 лет овуляторные циклы устанавливаются через 1 год, до 13 лет — через 3 года, после 13 лет — через 4,5 года.

Дифференциальный диагноз следует проводить с нарушениями свертывающей системы крови. Если при регулярном цикле о заболеваниях крови можно думать при нарушении цикла по типу меноррагии, то в пубертатном возрасте, при еще не установившемся ритме циклов, диагноз нарушения свертывающей системы крови затруднен нерегулярным характером кровотечений. Поэтому определение таких показателей, как время свертывания крови, продолжительность кровотечения, уровень фибриногена, протромбина, антитромбина III, тромбоцитов, является необходимым условием обследования девочек-подростков с ЮК. Наиболее частой причиной нарушения свертывания крови является тромбостения или тромбоцитопения (болезнь Верльгофа). Для этой патологии характерны кровотечения (носовые) с раннего детского возраста, кровоточивость десен, множественные подкожные геморрагии. Диагноз устанавливается на основании снижения числа тромбоцитов ниже 145 тыс.

Ювенильные кровотечения бывают у девушек с синдромом поликистоза яичников. Для дифференциальной диагностики имеет значение характерный для этой патологии гирсутизм, увеличение массы тела и двухстороннее увеличение яичников и их специфическая эхоскопическая картина. Из диагностических методов должно быть использовано УЗИ, позволяющее исключить поликистозные яичники, определить толщину эндометрия, т. е. выявить его гиперплазию. При кровотечении полость матки представляется расширенной, иногда визуализируются сгустки крови, что затрудняет определение толщины эндометрия. У девушек старше 15 лет, учитывая раннее начало современными подростками половой жизни, следует исключить такую причину кровотечения, как прервавшаяся беременность.

Критерии врачебного невмешательства

Критериями врачебного невмешательства при ювенильных кровотечениях являются:

  • Интервал между месячными не более 45 дней;
  • время кровотечения не более 7 дней;
  • характер кровопотери: отсутствие сгустков в выделяемой крови;
  • нормальные показатели гемоглобина и гематокрита, числа эритроцитов и тромбоцитов.

Лечение и профилактика ювенильных кровотечений

Тактика лечения определяется клинической картиной, степенью кровопотери и анемизации.

При выраженной анемии (гемоглобин ниже 7,5 г/л, гематокрит менее 20%) следует использовать хирургический гемостаз — выскабливание матки. Это наиболее быстрый путь гемостаза, который также позволяет судить о состоянии эндометрия (пролиферация, гиперплазия и т. д.). При выскабливании, во избежание дефлорации, гимен обкалывают раствором новокаина с лидазой и пользуются маленькими (детскими) зеркалами.

При нерезко выраженной анемизации используется гормональный гемостаз. Чаще всего назначают КОК, содержащие эстрогены и прогестины. Низкодозированные и трехфазные контрацептивы малоэффективны. Рекомендуются однофазные препараты, содержащие этинил эстрадиол в дозе 0,05 мг и прогестины группы норстероидов любой дозировки.

Поскольку гемостатическим эффектом обладают эстрогены, использовать только прогестины не следует. Препарат назначают в дозе 4-6 таблеток в сутки, постепенно уменьшая дозу на одну таблетку в день, и продолжают прием в течение 3 недель. Как правило, в течение первых двух дней кровотечение останавливается.

В течение времени до ответной менструальной реакции, которая наступает через 2-3 дня по окончании приема гормональных контрацептивов, проводится антианемическая терапия: препараты железа, кровезаменители, витамины, лечение гиповолемии. Для гормонального гемостаза можно использовать препараты на основе натуральных эстрогенов (не синтетических), например «Прогинова» (эстрадиол валерат), «Эстрофем» (17р-эстрадиол). Эти препараты назначают так же, как гормональные контрацептивы, но после наступления гемостаза и применения указанных препаратов еще в течение 2 недель следует обязательно назначать прогестины («Дюфастон», «Утрожетсан», «Норколут», «Медроксипрогестерон») в течение 10 дней. Происходит секреторная трансформация эндометрия, пролиферировавшего под влиянием эстрогенотерапии. Через 2-3 дня после окончания приема прогестинов начинается менструальноподобная реакция, иногда довольно обильная, во время которой можно использовать утеротонические и гемостатические средства.

Второй этап терапии — профилактика рецидива кровотечения

Во всем мире клиницисты пришли к выводу, что оптимальным методом профилактики является циклический прием гормональных контрацептивов, в первые три месяца — однофазных. Эффективность лечения основана на нормализации выделения гонадотропинов и подавлении пролиферации эндометрия. Следующие три месяца можно использовать только прогестины — с 16-го по 25-й день сформированного цикла. В течение этого времени девушка должна быть под наблюдением врача. По показаниям проводится гемостимулирующая терапия, витаминотерапия, соблюдается оптимальный режим питания, следует избегать косметической диеты. Контролем эффективности проводимой терапии является УЗИ на 20-22-й день «цикла», при котором регистрируются толщина и структура эндометрия.

Из прогестинов предпочтение следует отдавать «Дюфастону» или «Утрожестану», лишенных андрогенных и метаболических эффектов. Препарат назначается с 16-го по 25-й день цикла по 20 мг в день на 3—6 месяцев.

Страх перед гормонотерапией, к сожалению, еще бытующий среди родителей пациенток и врачей, совершенно необоснован. Благотворное влияние гормонотерапии на регуляцию функции яичников доказано многочисленными исследованиями и клиническими наблюдениями.

Необходимо помнить, что длительная симптоматическая терапия ювенильных кровотечений утеротоническими и гемостатическими средствами не только не эффективна, но и приводит к дальнейшей анемизации.

Ювенильное кровотечение — это кровотечение со сгустками, анемизацией, длящееся более 7 дней после периода аменореи от 1,5 до 3 месяцев. Проведение таким больным симптоматической терапии — врачебная ошибка.

Профилактика рецидивов ЮК и нормализация менструального цикла являются обязательными. У женщин, имеющих в анамнезе ЮК, чаще, чем в популяции, отмечают ановуляторное бесплодие, аденокарциному эндометрия и злокачественные опухоли молочных желез.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

Частота ДМК среди гинекологических заболеваний в репродуктивном возрасте составляет 4-5%.

В анамнезе у этих женщин нередко были ювенильные кровотечения или нарушения цикла в пубертатном возрасте. ДМК могут возникнуть после стрессов, абортов, неблагополучных родов, ряда соматических заболеваний, при нейрообменно-эндокринных синдромах и СПКЯ.

Причины возникновения. Основным патогенетическим механизмом является ановуляторная дисфункция яичников с персистенцией фолликулов, гиперэстрогенией и гиперпластическими процессами в эндометрии. Гиперплазия имеет более выраженный характер, чем при ювенильных кровотечениях. Гистологически регистрируются так называемые активные формы гиперплазии с множественными митозами.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины.

Трудности представляет дифференциальный диагноз, поскольку кровотечения в этом возрасте могут быть вызваны многими причинами.

Первое место среди последних занимает прервавшаяся маточная или внематочная беременность, при которых кровотечение начинается, как и при ДМК, после задержки месячных.

Дифференциальный диагноз проводится с миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, опухолями яичников, нарушением расположения ВМС, раком шейки матки (кровоточащая раковая язва). Клиническим отличием от маточных кровотечений, вызванных миомой, аденомиозом, полипом эндометрия, является то, что при перечисленных патологиях кровотечение носит циклический характер (меноррагии), а при ДМК — ациклический (метроррагии).

Лечение дисфункционального маточного кровотечения в репродуктивном возрасте

Терапия включает два этапа:

I этап – гемостаз, для которого используется только лечебно-диагностическое выскабливание. Выскабливание также позволяет определить последующую терапию, направленную на профилактику рецидива кровотечения.Гормональный гемостаз без предварительного выскабливания является ошибкой.

  • II этап – после выскабливания следует провести гистероскопию, что позволяет убедиться в удалении всей слизистой и диагностировать сопутствующую патологию: аденомиоз, миомы матки, полипы, «ускользнувшие» от кюретки.

Удаленный соскоб подвергают гистологическому исследованию, результат которого определяет тактику дальнейшего лечения. В подавляющем большинстве случаев удаленный эндометрий находится в состоянии гиперплазии. Последующее лечение описано в разделе «Гиперплазия эндометрия».

Профилактика ДМК в репродуктивном возрасте

Оптимальной профилактикой рецидива кровотечения у женщин репродуктивного возраста является восстановление овуляторного цикла. С этой целью рекомендуется стимуляция овуляции. Используют, как правило, «Кломифен» в дозе 50-75 мг в день с 5-го по 9-й день цикла. Применение «Кломифена» более эффективно после первой менструальной реакции на прогестины после выскабливания эндометрия.

Прогестины («Дюфастон», «Норколут», «Медроксипрогестерон») назначают в дозе 10-20 мг с 16-го по 26-й день после выскабливания. Менструальную реакцию расценивают как начало цикла, в котором можно стимулировать овуляцию. Помимо «Кломифена» можно использовать гонадотропные препараты — «Профази», «Пергонал», «Хумигон», «Неопергонал» — под контролем УЗИ растущего фолликула и толщины эндометрия. По достижении доминантным фолликулом диаметра 18 мм и толщины эндометрия 8-10 мм. вводится овуляторная доза хорионического гонадотропина («Профази», «Прегнил», «Хорагон») в дозе 5000-10000 ед.

Применение «Кломифена» предпочтительнее. Его антиэстрогенное влияние на эндометрий для этой патологии весьма желательно. Во второй фазе цикла назначают прогестины в дозах, указанных выше. После трех циклов стимуляции овуляции рекомендуются только прогестины с 16-го по 26-й день в дозах, указанных выше.

Контролем овуляторного цикла являются базальная температура, размеры фолликула и толщина эндометрия при УЗИ.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузальном периоде

Частота климактерических кровотечений (КК) в этот период жизни женщины составляет 15% в структуре гинекологических заболеваний.

Основным патогенетическим механизмом является ановуляторная дисфункция яичников. Возрастные изменения гипоталамических структур, регулирующих гонадотропную функцию, обуславливают нарушение ритма и количества выделяемых гонадтропинов. Уменьшение рецепторов гонадотропинов в яичниках приводит к нарушению механизма обратной связи. Выброс гонадотропинов приобретает хаотический характер, нарастает выделение сначала ФСГ, затем — ЛГ. Это приводит к нарушению фолликулогенеза и ановуляции. Снижение секреции прогестерона, неполноценное желтое тело или отсутствие последнего приводит к развитию гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия различной степени выраженности.

Диагностика ДМК в перименопаузальном периоде

Дифференциальный диагноз с анатомическими причинами кровотечения затрудняется тем, что в этом возрасте менструации имеют, как правило, нерегулярный характер, интервал между ними увеличивается и даже при анатомических причинах кровотечение имеет характер метроррагии.

Для диагностики патологии, вызвавшей климактерическое кровотечение, производится гистероскопия. Оптимально проведение гистероскопии до и после выскабливания. Осмотр полости матки после выскабливания позволяет выявить небольшие субмукозные миоматозные узлы, неудаленные части полипа эндометрия, отверстия эндометриоидных ходов.

Для диагностики аденомиоза при невозможности произведения гистероскопии выполняется гистерография после выскабливания. Контрастное вещество, проникая в эндометриоидные ходы, дает типичную картину древовидных разветвлений в толще миометрия и/или законтурных теней.

В настоящее время совершенствование трансвагинальной эхографии позволяет диагностировать аденомиоз с точностью до 86%. Климактерические кровотечения могут вызывать гормонально-активные опухоли яичников (тека-, гранулезоклеточные или смешанные опухоли). Их относят к редким опухолям и считают погранично злокачественными; они не достигают больших размеров и чаще возникают в перименопаузальном возрасте. По частоте это самая редкая причина кровотечений. Диагноз устанавливают при УЗИ, так как при двуручном гинекологическом исследовании эти опухоли, имеющие небольшие размеры, у полных женщин определить трудно.

УЗИ позволяет выявить асимметрию размеров яичников, увеличение одного из них и даже эхоструктуру. Более четкую картину дает компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс. Морфологическая картина определяется при гистологическом исследовании удаленной опухоли. Заподозрить наличие гормонально-активной опухоли (эстрогенпродуцирующей) можно при рецидивирующем характере ациклических климактерических кровотечений, не поддающихся гормональной терапии.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузальном периоде

Терапия зависит от морфологической структуры эндометрия, установленной при выскабливании, и наличия или отсутствия сочетанной анатомической патологии матки и придатков (миомы, аденомиоза, гормонально-активной опухоли яичников).

Терапия в этом возрасте направлена на подавление менструальной функции. Консервативная гормональная терапия направлена на подавление пролиферативных процессов в эндометрии, подавлении гормональной функции яичников, т. е. на наступление менопаузы. Терапия рассмотрена в разделе, посвященном гиперплазии эндометрия. При климактерических кровотечениях гемостаз производится только хирургическим путем, выскабливанием под контролем гистероскопии.

Гормональный или какой-либо другой консервативный гемостаз является врачебной ошибкой.

meditsina.online

Дисфункциональное маточное кровотечение

Дисфункциональное маточное кровотечение — это признак синдрома дисфункции яичников. Характеризуется продолжительными задержками менструации (до полугода), ацикличностью и длительными кровопотерями (до 7 дней). В гинекологии заболевание принято классифицировать на:

  • дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода — в возрасте от 12 до 18 лет;
  • дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста — развивается у женщин 18-45 лет;
  • дисфункциональное маточное кровотечение пременопаузального (климактерического) периода — возникает в период менопаузы (45-55 лет).

По критерию наличия овуляции либо ее отсутствию дисфункциональные кровотечения бывают:

  • овуляторными;
  • ановуляторными (80% случаев).

Согласно статистике, маточные кровотечения — наиболее распространенная патология женской половой системы.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональные маточные кровотечения — это следствие нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Из-за нарушения секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза, отвечающих за созревание фолликула и овуляцию, наблюдаются сбои в фолликулогенезе и менструальной функции. При этом яичник может как вызревать, но без овуляции, так и не вызревать, то есть желтое тело не образовывается в любом случае.

В результате этих патологических процессов женский организм пребывает в состоянии гиперэстрогении — прогестерон при отсутствии желтого тела не синтезируется, и матка испытывает воздействие эстрогенов. Возникает нарушение маточного цикла, когда эндометрий сильно разрастается (гиперплазия), а после — отторгается. Из-за этого маточные кровотечения становятся сильными и продолжительными. Дисфункциональное маточное кровотечение может остановиться самостоятельно, но обычно, спустя некоторое время, появляется вновь. Поэтому очень важно исключить рецидивирование заболевания.

Причины ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений

В пубертатном периоде дисфункциональные кровотечения возникают чаще остальных гинекологических патологий (в 20% случаев). Их причинами являются:

Причины дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте

У женщин репродуктивного возраста заболевание встречается реже — в 5% случаев. К его развитию приводят:

  • смена климата;
  • интоксикационные отравления;
  • инфекционные заболевания;
  • вредные условия труда;
  • аборты;
  • лекарства, вызывающие нарушения на уровне гипоталамус-гипофизарной системы.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений в пременопаузальном периоде

В климактерическом периоде дисфункциональные маточные кровотечения встречаются в 15% случае от других гинекологических патологий. Их возникновение гинекологи объясняют тем, что с возрастом гипофиз вырабатывает меньше гонадотропинов, делает это нерегулярно. Это, в свою очередь, обуславливает нарушения яичного цикла (формирование желтого тела, овуляция, фолликулогенез). Из-за нехватки прогестерона эндометрий начинает разрастаться. Его отторжение приводит к сильным маточным кровотечениям.

9 37 отзывов Гинеколог Акушер УЗИ-специалист Врач высшей категории Зюлковский Андрей Чеславович Стаж 31 год 8.8 130 отзывов Гинеколог Врач высшей категории Еммануилова Нина Михайловна Стаж 38 лет 8.9 134 отзывов Акушер Гинеколог Гинеколог-эндокринолог Врач высшей категории Кадохова Вера Валерьевна Стаж 14 лет Кандидат медицинских наук 8.9 53 отзывов Цомаева Елена Александровна Стаж 13 лет Кандидат медицинских наук 9.2 46 отзывов Гинеколог-эндокринолог Гинеколог Акушер Врач первой категории Кварая Тамара Дмитриевна Стаж 19 лет 8.8 66 отзывов Немировский Лев Лазаревич Стаж 26 лет 9.2 4 отзывов Гинеколог Акушер Врач высшей категории Сеничкина Светлана Николаевна Стаж 25 лет 8.9 УЗИ-специалист Гинеколог Акушер Врач высшей категории Джонбобоева Галия Назаровна Стаж 15 лет Кандидат медицинских наук 9.5 37 отзывов Гинеколог Врач первой категории Хван Милана Борисовна Стаж 20 лет Кандидат медицинских наук 8.2 43 отзывов Адонина Татьяна Андреевна Стаж 6 лет 8 (499) 116-77-19 8 (499) 116-77-19

Симптомы дисфункциональных маточных кровотечений

У молодых девушек и женщин детородного возраста дисфункциональные маточные кровотечения имеют следующую симптоматику:

В период пременопаузы дисфункциональные маточные кровотечения проявляются:

  • нерегулярными длительными кровотечениями, возникающими после менструации (менометроррагия);
  • регулярными маточными кровотечениями с интервалом до 21 дня (полименорея);
  • частыми длительными и обильными менструациями (гиперменорея);
  • межменстуральными кровотечениями (метроррагия).

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений

Помимо выслушивания жалоб пациентки, гинекологического осмотра и ультразвуковой диагностики органов малого таза, распознавание дисфункциональных маточных кровотечений предполагает использование дополнительных методов исследования. Так, если речь об обследовании девушек ювенильного возраста, осуществляются:

  • сдача анализа крови на гормоны, свертываемость;
  • гистероскопия.

Диагностика дисфункционального маточного кровотечения в репродуктивном возрасте включает:

  • исключение органических патологий гениталий (самопроизвольный аборт, эндометриоз, опухолевое новообразование, внематочная беременность и др.);
  • гистероскопию;
  • выскабливание эндометрия для проведения гистологического исследования материала.

В ходе диагностики дисфункциональных кровотечений у женщин климактерического возраста врачи - гинекологи определяют, ни являются ли кровянистые выделения из половых путей очередной менструацией (так как в этом возрасте месячные могут иногда начинаться). Дополнительно проводится гистероскопия, диагностическое выскабливание. Если есть подозрение на наличие опухоли, врач назначает пациентке компьютерную или ядерно-магнитную томографию.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений состоит в проведении гемостатических мероприятий. При этом могут использоваться как консервативные, так и хирургические методы. Выбор способа остановки маточного кровотечения у женщин ювенильного и репродуктивного возрастов зависит от величины кровопотери:

1. Если уровень гемоглобина выше 100 г/л (анемия средней степени тяжести), используется симптоматическое лечение. Оно включает применение следующих препаратов:

  • Дицинон;
  • Викасол;
  • Аскорутин;
  • Аминокапроновая кислота;
  • Окситоцин.

Если таблетки оказываются неэффективными, подбираются гормональные лекарственные средства, содержащие прогестерон. Это могут быть:

  • Нон-овлон;
  • Марвелон;
  • Мерсилон;
  • Ригевидон.

В результате их использования дисфункциональное маточное кровотечение останавливается через 5-6 дней.

2. Если уровень гемоглобина менее 70 г/л (выраженная анемия), проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, патоморфологическое исследование соскоба. После назначаются гормоны.

Нормализовать состояние женщины, страдающей от кровотечений, помогают также препараты железа, витамины В12, В6, С, Р, фолиевая кислота. В некоторых случаях встает вопрос о переливании свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы.

Чтобы исключить повторное развитие маточного кровотечения, рекомендуется прием в низких дозах Норколута, Новинета, Силеста, Логеста, Дюфастона.

Лечение заболевания у женщин климактерического возраста направлено на подавление менструальной и гормональной функций. При этом используется хирургический метод — гистероскопия и лечебно-диагностическое выскабливание. Консервативный гомеостаз в такой ситуации нормализовать состояние женщины не способен. В особо тяжелых случаях гинекологи проводят криодеструкцию эндометрия либо надвлагалищную ампутацию матки.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений народными средствами

Из народных рецептов, позволяющих остановить дисфункциональное маточное кровотечение, женщины могут прибегнуть к:

  • Крапивному отвару. 1 ст.л. сухих листьев залить стаканом кипятка. Варить 10 минут на медленном огне. Процедить. Принимать по 1 ст.л. 5 раз в день
  • Апельсиновому отвару. Кожуру 6 апельсинов залить 1,5 литрами воды. Варить на медленном огне, пока не выкипит большая часть воды. Принимать по 2 ст.л. 3-4 раза в день.
  • Настою из огуречных плетей. Срезать плети, оставшиеся после сбора урожая, мелко их нарезать, промыть. 100 грамм зелени залить 2 стаканами воды, закипятить. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день.

Любой народный рецепт необходимо предварительно согласовать с лечащим врачом.

Опасность

Дисфункциональное маточное кровотечение — это небезобидное заболевание. В ювенильный период оно может привести к:

  • анемии;
  • гормональным нарушениям;
  • бесплодию;
  • эндометриозу.

У женщин репродуктивного возраста болезнь может спровоцировать:

У пациенток пременопаузального и климактерического возраста дисфункциональные маточные кровотечения способны вызвать анемию, рак, а также обусловить прорастание имеющихся опухолей в соседние органы. Важно при первых же симптомах болезни обратиться за помощью в клинику гинекологии.

Профилактика

Профилактика дисфункциональных маточных кровотечений состоит в:

  • регулярном посещении врача-гинеколога;
  • сдаче раз в год мазка на онкоцитологию;
  • грамотном лечении гинекологических заболеваний;
  • исключении абортов;
  • снижении психоэмоциональных и физических нагрузок;
  • ведении менструального календаря;
  • правильном питании.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

illness.docdoc.ru

Причины возникновения и варианты лечения ДМК (дисфункциональных маточных кровотечений)

Дисфункциональные маточные кровотечения – это аномальные выделения из половых органов женщины, не имеющие связи с менструацией. Они возникают в результате изменения структуры эндометриального слоя матки при нарушении выработки половых гормонов. Такие кровотечения свидетельствуют о патологических процессах и требуют незамедлительного лечения.

Причины и механизм развития ДМК

Кровянистые выделения у здоровой женщины репродуктивного возраста возникают только во время месячных. Они являются результатом естественных биологических процессов. С менструальной кровью отторгается эндометрий и нежизнеспособная яйцеклетка. При ДМК кровянистые выделения возникают на фоне нарушения регулярности менструального цикла. Это происходит в результате отклонений в секреции гонадотропных гормонов.

Для дисфункциональных маточных кровотечений характерна атрезия фолликула. Это явление, при котором не происходит созревание яйцеклетки. В некоторых случаях фолликул дорастает до необходимых размеров, но не разрывается, в результате чего желтое тело не формируется, следовательно, не увеличивается и уровень прогестерона. Из-за недостаточности гормона цикл не завершается, возникает длительная задержка месячных. Тем временем эндометрий чрезмерно разрастается, что приводит к обильному кровотечению.

ДМК образуются на фоне серьезных заболеваний. К провоцирующим факторам появления недуга относят:

  • отклонения в работе гипофиза;
  • нарушение функции щитовидной железы, выраженное в чрезмерном образовании тиреотропных гормонов;
  • синдром поликистозных яичников;
  • маточные патологии (полипы, опухоли, эндометриоз);
  • сбои в работе надпочечников;
  • злоупотребление гормональными или противовоспалительными препаратами.

Виды ДМК

Дисфункциональные кровотечения классифицируются в зависимости от интенсивности выделений, наличия овуляции и возрастной категории пациентки.

Аномальные кровотечения бывают овуляторными и ановуляторными. Если в первом случае яйцеклетка попадает в брюшную полость, то во втором она даже не созревает. По возрастному критерию ДМК разделяют на следующие подвиды:

  1. Ювенильные (с 11 до 18 лет).
  2. Репродуктивные (с 18 до начала менопаузы).
  3. Климактерические (в возрасте с 45 до 55).

По характеру интенсивности ДМК принято разделять на следующие виды:

  1. Полименорея – явление, которое возникает во время критических дней и отличается обильностью.
  2. Менометроррагия – кровянистые выделения, свидетельствующие о развитие гинекологического заболевания.
  3. Метроррагия – процесс, при котором кровь появляется до или после менструации.
  4. Гиперменорея – ежемесячные выделения, превышающие по объему допустимые нормы.

Ювенильные ДМК

В пубертатном возрасте гинекологические заболевания встречаются в 20% случаев. Нарушение выработки гормонов происходит по причине психологических травм, недостатка витаминов, неблагоприятных условий для проживания или физического переутомления. Иногда на работе половых органов сказываются такие перенесенные заболевания, как ветрянка, коклюш, корь, краснуха и т. д.

ДМК репродуктивного периода

В этом возрасте на образование патологических маточных кровотечений влияют стрессовые ситуации, смена климата, перенесенные инфекционные заболевания, бесконтрольный прием токсичных лекарственных средств. Иногда нарушения происходят после операций или в результате проведения абортов. В таком случае не исключена возможность наличия опухолей половых органов или воспалительного процесса в малом тазу.

ДМК климактерического периода

Маточные кровянистые выделения во время климакса связывают с угнетением функции яичников. Гипофиз постепенно прекращает выработку гормонов. Овуляция происходит реже обычного, соответственно, менструация принимает хаотичный характер, наблюдается метроррагия. В зрелом возрасте говорят о злокачественных и доброкачественных образованиях.

Профилактика

Предупредительные меры по отношению к менструальному циклу проводят еще в период, когда ребенок находится в утробе. Ведение беременности оказывает влияние на формирование органов половой системы. Женщине в положении необходимо придерживаться здорового образа жизни, регулярно посещать гинеколога и следить за гигиеной.

В подростковом возрасте особое внимание уделяется профилактике простудных и инфекционных заболеваний. Рекомендуется избегать переохлаждения организма. В целях укрепления иммунитета проводятся закаливание и контроль над уровнем витаминов. Не менее важно объяснить подростку о гигиенических нормах во время менархе.

Лечение

При обильных кровотечениях необходимо вызвать скорую помощь. Большая потеря крови угрожает не только здоровью, но и жизни женщины. Первоначально в условиях стационара проводится диагностика. Она включает в себя сдачу необходимых анализов (на ХГЧ для исключения беременности или тест, определяющий гормон в моче) и ультразвуковое исследование малого таза. После получения результатов врач подбирает оптимальный метод лечения. Принцип терапии основан на следующих аспектах:

  • остановка кровотечения и предотвращение воспалительного процесса;
  • восстановление гормонального фона;
  • стимуляция овуляции с помощью медикаментов или методом лапароскопии.

Консервативная терапия

В целях предотвращения воспалительного процесса назначают нестероидные препараты. Для улучшения прочности стенок сосудов принимается Детралекс или Аскорутин. Если у женщины диагностируется пониженная свертываемость крови, ей показан прием аминокапроновой кислоты. Для нормализации гормонального фона и предотвращения кровотечения в будущем используют оральные контрацептивы: Силуэт, Джес, Ярина, Ригевидон и другие. Выбор средства определяется уровнем гормонов женщины.

Лечение гормональными препаратами, подавляющими функцию яичников, проводится по обычной схеме: 3 недели приема и 7-дневный перерыв. Таблетки принимаются в период с 3 до 12 месяцев. Продолжительность зависит от тяжести заболевания. После гормонального лечения проводится повторная диагностика. Терапия с помощью ОК позволяет добиться следующего:

  • снижение вероятности развития рака половых органов;
  • подавление роста эндометрия;
  • уменьшение чувствительности молочных желез;
  • восстановление регулярности цикла;
  • снижение объема менструальных выделений.

Хирургическое вмешательство

Решение проблемы оперативным путем проводится в том случае, если у женщины имеются патологические образования или изменена структура яичников. В гинекологии чаще всего практикуют лапароскопию. Она представляет собой диагностическую операцию, во время которой удаляются болезненные очаги. При поликистозе на яичниках делают насечки, которые обеспечивают выход яйцеклетки из фолликула. При гиперплазии эндометрия проводят выскабливание матки. Такая процедура позволяет предотвратить кровотечение в будущем.

Если операция была проведена с целью стимуляции работы яичников, то в первые полгода женщине рекомендуется планировать зачатие ребенка. При неблагоприятном стечении обстоятельств через шесть месяцев фертильность снижается. В случае наступления беременности пациентке необходимо принимать медикаменты на основе прогестерона. Они способствуют успешному вынашиванию ребенка.

Диета в период терапии

Во время лечения гинекологических заболеваний женщине необходимо следить за питанием. Обильные кровотечения сказываются на состоянии организма, ослабляя его защитные функции. Для предотвращения анемии требуется сделать упор на продукты с высоким содержанием железа. К ним относят говяжью печень, гречку, рыбу, гранат и т. д. Кальций препятствует усвоению этого вещества, поэтому от молочных продуктов желательно отказаться. Не менее важно обогатить рацион пищей с содержанием белка и витамина В (курица, яйца, бобовые культуры, орехи и семена).

Возможные последствия и осложнения

ДМК являются опасным состоянием. При отсутствии своевременной помощи обильная кровопотеря может привести к летальному исходу в результате геморрагического шока. Но также возможны следующие осложнения:

  1. Железодефицитная анемия оказывает влияние на самочувствие женщины. При ее развитии существенно снижается работоспособность, наблюдаются головокружение и отдышка. Перечисленные симптомы являются результатом кислородного голодания клеток тканей.
  2. Этот недуг практически всегда приводит к развитию воспалительного процесса, вызванного длительным застоем крови. При этом женщину мучают сильные боли в нижней части живота. Увеличивается вероятность образования спаечного процесса, что становится причиной внематочной беременности.
  3. При ДМК овуляция чаще всего отсутствует. В этом случае невозможно зачать ребенка.

Заключение

При дисфункциональных кровотечениях важно вовремя обратиться за помощью к специалисту. Эта патология может коснуться женщины любого возраста. Поэтому необходимо вести календарь, где будут отмечены продолжительность и интенсивность менструальных выделений. После остановки кровотечения и проведения восстановительной терапии пациентке необходимо регулярно наблюдаться у гинеколога с целью предупреждения рецидивов. При соблюдении принципов лечения и профилактики риск осложнений снижается до минимума.

criticaldays.ru

Дисфункциональные маточные кровотечения - Лечение

При лечении дисфункциональных маточных кровотечений ставятся 2 задачи:

  1. остановить кровотечение;
  2. предупредить его рецидив.

Решая эти задачи, нельзя действовать по стандарту, стереотипно. Подход к лечению должен быть сугубо индивидуальным с учетом характера кровотечения, возраста больной, состояния ее здоровья (степень анемизации, наличие сопутствующих соматических заболеваний).

Арсенал лечебных мероприятий, которыми может располагать практический врач, довольно разнообразен. Он включает как хирургические, так и консервативные методы лечения. К хирургическим способам остановки кровотечения относятся выскабливание слизистой оболочки матки, вакуум-аспирация эндометрия, криодеструкция, лазерная фотокоагуляция слизистой оболочки и, наконец, экстирпация матки. Диапазон консервативных методов лечения также весьма широк. Он включает в себя негормональные (медикаментозные, преформированные физические факторы, разные виды рефлексотерапии) и гормональные способы воздействия.

Быстрая остановка кровотечения может быть обеспечена только выскабливанием слизистой оболочки матки. Кроме терапевтического эффекта, эта манипуляция, как отмечалось выше, имеет большое диагностическое значение. Поэтому впервые возникшие дисфункциональные маточные кровотечения у больных репродуктивного и пременопаузального периодов рационально останавливать, прибегая к этому методу. При рецидивах кровотечений к выскабливанию прибегают только в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии.

Ювенильные кровотечения требуют иного лечебного подхода. Выскабливание слизистой оболочки тела матки у девочек проводят только по жизненным показаниям: при обильных кровотечениях на фоне резкой анемизацни больных. У девочек целесообразно прибегать к выскабливанию эндометрия не только по жизненным показаниям. Онкологическая настороженность диктует необходимость диагностически-лечебного кюретажа матки, если кровотечения, даже умеренные, часто рецидивируют на протяжении 2 лет и более.

У женщин позднего репродуктивного и пременопаузального периода при упорных дисфункциональных маточных кровотечениях успешно применяется метод криодеструкции слизистой оболочки тела матки. J. Lomano (1986) сообщает об успешной остановке кровотечений у женщин репродуктивного возраста путем фотокоагуляции эндометрия с помощью гелий-неонового лазера.

Хирургическое удаление матки по поводу дисфункциональных маточных кровотечений производится редко. Л. Г. Тумилович (1987) считает, - что относительным показанием для оперативного лечения является рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у женщин с ожирением, диабетом, гипертензией, т. е. у больных из группы «риска» по раку эндометрия. Безусловному хирургическому лечению подлежат женщины с атипической гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой или аденомиомой матки, а также при увеличении размеров яичников, что может свидетельствовать о текаматозе их.

Остановить кровотечение можно консервативным путем, воздействуя на рефлексогенную зону шейки матки или заднего свода влагалища. Электростимуляция указанных областей путем сложного нейрогуморального рефлекса приводит к увеличению нейросекреции Гн-РГ в гипофизотропной зоне гипоталамуса, конечным результатом которого являются секреторные преобразования эндометрия и остановка кровотечения. Усилению эффекта электростимуляции шейки матки способствуют физиотерапевтические процедуры, нормализующие функцию гипоталамо-гипофизарной области: непрямая электростимуляция импульсными токами низкой частоты, продольная нндуктотермия головного мозга, гальванический воротник по Щербаку, шейно-лицевая. гальванизация по Келлату.

Добиться гемостаза можно, используя различные методы рефлексотерапии, в том числе традиционную иглотерапию, или воздействием на точки акупунктуры гелий-неоновым лазерным излучением.

Весьма популярен у практических врачей гормональный гемостаз, его можно использовать у больных разного возраста. Однако следует помнить, что масштабы применения гормонотерапии в подростковом возрасте должны быть максимально ограничены, так как введение экзогенных половых стероидов может обусловить выключение функций собственных эндокринных желез и центров гипоталамуса. Только при отсутствии эффекта от негормональных методов лечения у девочек и девушек периода полового созревания целесообразно использовать синтетические комбинированные эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ригевидон, ановлар). Эти средства быстро приводят к секреторным преобразованиям о эндометрии, а затем к развитию так называемого феномена гландулярной регрессии, благодаря которому отмена препарата не сопровождается значительной кровопотерей. В отличие от взрослых женщин им для гемостаза назначают не более 3 таблеток любого из указанных .препаратов в сутки. Кровотечение останавливается в течение 1-2-3 дней. До остановки кровотечения дозу препарата не уменьшают, а затем постепенно снижают до I таблетки в сутки. Продолжительность приема гормонов обычно составляет 21 день. Через 2-4 дня после отмены препарата наступает менструальноподобное кровотечение.

Быстрого гемостаза можно добиться введением эстрогенных препаратов: 0,5-1 мл 10 % раствора синэстрола, или 5000-10 000 ЕД фолликулина, вводят внутримышечно каждые 2 ч до остановки кровотечения, которая обычно наступает в первые сутки лечения за счет пролиферации эндометрия. В последующие дни постепенно (не более чем на треть) снижают суточную дозу препарата до 1 мл синэстрола при 10 000 ЕД фолликулина, вводя его сначала в 2, затем в 1 прием. Эстрогенные препараты применяют в течение 2-3 нед, одновременно добиваясь ликвидации анемии, затем переходят на гестагены. Ежедневно в течение 6-8 дней внутримышечно вводят по 1 мл 1 % раствора прогестерона или через день - 3-4 инъекции I мл 2,5% раствора прогестерона, или однократно 1 мл 12,5% раствора 17а-оксипрогестерона капроната. Через 2-4 дня после последнего введения прогестерона или через 8-10 дней после инъекции 17а-ОПК наступает менструальноподобное кровотечение. В качестве гестагенного препарата удобно использовать таблетированный норколут (по 10 мг в сутки), туринал (в такой же дозировке) или ацетомепрегенол (по 0,5 мг в сутки) в течение 8-10 дней.

У женщин репродуктивного возраста при благоприятных результатах гистологического исследования эндометрия, проведенного 1-3 мес назад, при повторных кровотечениях может возникать необходимость в гормональном гемостазе, если больная не получала соответствующей противорецидивной терапии. С этой целью можно применять синтетические эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, овидон, ановлар и т. п.). Гемостатический эффект обычно наступает на больших дозах препарата (6 и даже 8 таблеток в сутки). Постепенно снижая суточную дозу до 1 таблетки. продолжают прием в общей сложности до 21 дня. Выбирая подобный метод гемостаза, нельзя забывать о возможных противопоказаниях: заболевания печени и желчных путей, тромбофлебиты, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, миома матки, железисто-кистозная мастопатия.

Если рецидив кровотечения наступает на высоком эстрогенном фоне и длительность его невелика, то для гормонального гемостаза можно использовать чистые гестагены: введение по 1 мл 1 % раствора прогестерона внутримышечно в течение 6-8 дней. 1 % раствор прогестерона можно заменить 2,5 % его раствором и производить инъекции через день или использовать препарат пролонгированного действия - 12,5% раствор 17а-ОПК однократно в количестве 1-2 мл, возможен также и энтеральный прием норколута по 10 мг или ацетомепрегенол а по 0,5 мг в течение 10 дней. При выборе подобных методов остановки кровотечения необходимо исключить возможную анемизацию больной, ибо при отмене препарата наступает значительно выраженное менструальноподобное кровотечение.

При подтвержденной гипоэстрогении, а также приперсистенции желтого тела для остановки кровотечения можно использовать эстрогены с последующим переходом на гестагены по схеме, приведенной для лечения ювенильных кровотечений.

Если больная после выскабливания слизистой оболочки тела матки получала адекватную терапию, то рецидив кровотечения требует уточнения диагноза, а не гормонального гемостаза.

В пременопаузальном периоде не следует использовать эстрогенные и комбинированные препараты. Чистые гестагены рекомендуют применять по приведенным выше схемам или сразу начинают терапию в непрерывном режиме: по 250 мг 17а-ОПК (2 мл 12,5% раствора) 2 раза в неделю в течение 3 мес.

Любой метод остановки кровотечения должен быть комплексным и направленным на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, иа ликвидацию инфекции и/или интоксикации, терапию сопутствующих заболеваний. Составной частью комплексного лечения является психотерапия, прием седативных препаратов, витаминов (С, В1, Вб, В12, К, Е, фолиевая кислота), сокращающих матку средств. Обязательно включение гемостимулирующих (гемостимулин, феррум Лек, ферроплекс) и кровоостанавливающих препаратов (дицинон, этамзилат натрия, викасол).

Остановка кровотечения завершает первый этап лечения. Задача второго этапа состоит в предупреждении повторных кровотечений. У женщин до 48 лет это достигается нормализацией менструального цикла, у больных более старшего возраста - подавлением менструальной функции.

Девочкам в период полового созревания при умеренном или повышенном уровне эстрогенной насыщенности организма. определяемом тестами функциональной диагностики, назначают гестагены (туринал или норколут по 5-10 мг с 16-го по 25-й день цикла, ацетомепрегенол 0,5 мг в те же дни) в течение трех циклов с 3-месячным перерывом и повторным курсом из трех циклов. В таком же режиме можно назначать комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Девушкам с пониженным уровнем эстрогенов целесообразно назначать половые гормоны в циклическом режиме. Например, этинилэстрадиол (микрофодлин) по 0,05 мг с 3-го по 15-й день цикла, затем чистые гестагены в указанном ранее режиме. Параллельно с гормонотерапией рекомендуется прием витаминов по циклу (в I фазу - витамины B1 и B6, фолиевая и глутаминовая кислоты, во II фазу - витамины С, Е, А), десенсибилизирующие и гепатотропные препараты.

У девочек и подростков гормональная терапия не является основным методом предупреждения рецидива кровотечений. Следует предпочитать рефлекторные способы воздействия, например электростимуляцию слизистой оболочки заднего свода влагалища на 10-й, 11-й, 12-й, 14-й, 16-й, 18-й дни цикла или разнообразные методы акупунктуры.

У женщин репродуктивного периода жизни можно проводить гормональное лечение по схемам, предлагаемым для девушек, страдающих ювенильными кровотечениями. В качестве гестагенного компонента некоторые авторы предлагают назначать внутримышечно на 18-й день цикла 2 мл 12.5% раствора 17а-оксипрогестерона капроната. Женщинам из группы «риска» по раку эндометрия этот препарат в течение 3 мес вводят непрерывно по 2 мл 2 раза в неделю, а затем переходят на циклический режим. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты можно применять в режиме контрацепции. Е. М. Вихляева и соавт. (1987) предлагают больным позднего репродуктивного периода жизни, имеющим сочетание гиперпластических изменений эндометрия с миомой или внутренним эндометриозом, назначать тестостерон (по 25 мг на 7-й, 14-й. 21-й дни цикла) и норколут (по 10 мг с 16-го по 25-й день цикла).

Восстановление менструального цикла.

После исключения (клинического, инструментального, гистологического) воспалительной, анатомической (опухоли матки и яичников), онкологической природы маточного кровотечения тактика при гормональном генезе ДМК определяется возрастом больной и патогенетическим механизмом нарушения.

В юношеском и репродуктивном возрасте назначению гормональной терапии должно предшествовать обязательное определение уровня в сыворотке крови пролактина, а также (по показаниям) гормонов других эндокринных желез организма. Гормональное исследование должно проводиться в специализированных центрах спустя 1-2 мес. после отмены предшествующей гормональной терапии. Забор крови на пролактин производится при сохраненном цикле за 2-3 дня до ожидаемых месячных, либо при ановуляции на фоне их задержки. Определение уровня гормонов других эндокринных желез не связано с циклом.

Проведение лечения собственно половыми гормонами определяется уровнем эстрогенов, вырабатываемых яичниками.

При недостаточном уровне эстрогенов: эндометрий соответствует ранней фолликулиновой фазе - целесообразно применение оральных контрацептивов с повышенным эстрогенным компонентом (антеовин, нон-овлон, овидон, демулен) по контрацептивной схеме; если эндометрий соответствует средней фолликулиновой фазе - назначают только гестагены (прогестерон, 17-ОПК, утерожестан, дюфастон, нор-колут) либо оральные контрацептивы.

При повышенном уровне эстрогенов (пролиферирующий эндометрий, особенно в сочетании с гиперплазией его различной степени) обычное восстановление менструального цикла (гестагены, КОК. парлодел и др.) эффективно только на ранних стадиях процесса. Современный подход к лечению гиперпластических процессов органов-мишеней половой системы (гиперплазии эндометрия, эндометриоза и аденомиоза, миомы матки, фиброматоза молочных желез) требует обязательного этапа выключения менструальной функции (эффект временной менопаузы для обратного развития гиперплазии) на срок 6- 8 мес. С этой целью применяют в непрерывном режиме: гестагены (норколут, 17-ОПК, депо-провера), аналоги тестостерона (даназол) и люлиберина (золадекс). Сразу после этапа подавления этим больным показано патогенетическое восстановление полноценного менструального цикла с целью профилактики рецидива гиперпластического процесса.

У больных репродуктивного возраста с бесплодием при отсутствии эффекта терапии половыми гормонами дополнительно применяются стимуляторы овуляции.

  1. В климактерический период (перименопауза) характер гормональной терапии определяется длительностью последнего, уровнем продукции эстрогенов яичниками и наличием сопутствующих гиперпластических процессов.
  2. В позднюю пременопаузу и постменопаузу лечение проводится специальными средствами ЗГТ климактерических и постменопаузальных расстройств (климонорм, циклопрогинова, фемостон, климен и др.).

Кроме гормонального лечения при дисфункциональных маточных кровотечениях применяются общеукрепляющая и антианемическая терапия, иммуномодулирующая и витаминотерапия, седативные и нейролептические препараты, нормализующие взаимоотношения корковых и подкорковых структур мозга, физиотерапия (гальванический воротник по Щербаку). С целью уменьшения влияния гормональных препаратов на функцию печени используются гепатопротекторы (эссенциале-форте, вобензим, фестал, хофитол).

Подход к профилактике дисфункциональных маточных кровотечений у женщин пременопаузального периода жизни двоякий: до 48 лет проводится восстановление менструального цикла, после 48 лет - целесообразно подавление менструальной функции. Приступая к регуляции цикла, следует помнить, что в этом возрасте нежелателен прием эстрогенов и комбинированных препаратов, а назначение чистых гестагенов во II фазу цикла желательно осуществлять более продолжительными курсами - не менее 6- мес. Подавление менструальной функции у женщин моложе 50 лет, а у более - старших - при выраженной гиперплазии эндометрия целесообразнее проводить гестагенами: по 250 мг 17а-ОПК 2 раза в неделю в течение полугода.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

ilive.com.ua


Смотрите также