Гранулематоз вегенера и печень


Гранулематоз Вегенера: симптомы, диагностика и лечение, клинические рекомендации

Гранулематоз Вегенера (другое название недуга – гранулематоз с полиангиитом) – патология аутоиммунного характера, сопровождающаяся воспалением стенок кровеносных сосудов (васкулит). Поражаются мельчайшие и средние сосуды – капилляры, артерии, артериолы, венулы.

При этом в аномальный процесс вовлекаются внутренние органы – печень, почки, дыхательные пути, органы зрения. Патология имеет свойство быстро прогрессировать. На фоне отсутствия должного медикаментозного воздействия летальный исход наступает в течение 1 года.

Этиология и патогенез, патанатомия, разновидности болезни и особенности течения, клинические проявления, диагностические исследования и варианты консервативной терапии – подробно в статье.

Этиология и классификация

Несмотря на развитость современной медицины, врачи не знают точной причины развития заболевания. Многие ученые придерживаются мнения, что доминирующую роль в возникновении играет наследственный фактор.

Также известно, что люди, которые перенесли какую-либо инфекцию, более склонны к развитию патологического процесса. Не исключена связь между патогенными микроорганизмами и возникновением системного некротического васкулита.

Медицинским специалистам достоверно известно, что чаще всего заболевание диагностируют у людей, у которых в анамнезе вирусный гепатит B или C, ВИЧ-инфекция. Поэтому можно предположить, что болезнь может быть следствием снижения иммунного статуса.

Предрасполагающие факторы возникновения гранулематоза Вегенера:

  1. Выраженная аллергическая реакция, для лечения которой использовали высокие дозировки антигистаминных препаратов в течение продолжительного времени.
  2. Продолжительное применение медикаментов для лечения туберкулезного поражения печени или другого органа.
  3. Применение химиотерапевтических лекарств.
  4. Тяжелая форма течения риновируса либо аденовируса.
  5. Бесконтрольное применение средств иммуномодулирующего эффекта.

Врачи полагают, что генетическая предрасположенность – один из главных факторов. Если болезнь заложена на генном уровне, то при наличии провоцирующего фактора она обязательно проявится.

Патоморфология и гистогенез

Основным морфологическим субстратом патологии выступает гранулема, которая представляет собой зону отмирания тканей, окруженную скоплением частиц крови и лимфы.

В составе гранулемы присутствуют частички нейтрофилов, плазмоцитов, лимфоцитов, эозинофилов.

На фоне гранулематоза Вегенера воспалительный процесс локализуется непосредственно в сосудистых стенках. При развитии болезни может наблюдаться три стадии, которые сменяют друг друга последовательно:

  • Стадия альтерации.
  • Стадия экссудации.
  • Стадия пролиферации.

Это приводит к разрушению сосудистой стенки, формированию аневризмы, что ведет к кровоизлияниям. Во внутренних органах появляется острый воспалительный очаг, а на коже выявляются очаги изъязвления, в которых диагностируют гранулемы.

Патологические преобразования в легких представлены двусторонними множественными очагами и выемками. При воспалении бронхов развиваются обструкции. Нарушение работы почек протекает по типу гломерулонефрита с некрозным фактором.

Формы и стадии заболевания

Системный васкулит аутоиммунного характера имеет несколько форм, прогрессирующие стадии, а также классифицируется согласно морфологическим видам болезни.

Основные формы патологии:

  1. Локальная. Воспалительный процесс локализуется на слизистой носа, в придаточных пазухах, глотке, гортани, трахеи. Пациенты страдают от ринореи, носовых кровотечений, затрудненного дыхания. Изменяется голос – осиплый и хриплый. Локальная разновидность учеными рассматривается в качестве самостоятельного недуга, вследствие которого больше всего страдают органы дыхательной системы.
  2. Генерализованная. Гранулемы формируются во внутренних органах, приводят к легочному и коронарному васкулиту, поражению почек. После разрушения гранулем появляются кровоточащие каверны. Нередко картина дополняется поражением кожного покрова, общим недомоганием.

В развитии патологии выделяют 4 стадии (есть классификации, где их 3). Первая – это риногенный гранулематоз (преобладает симптоматика со стороны дыхательной системы), вторая – воспаляются легкие, третья – генерализованная стадия – страдает печень, почки, ЖКТ, сердечная мышца. И завершающая стадия – терминальная, сопровождается полиорганной недостаточностью. Длительность жизни без адекватной терапии – год.

Гранулематоз с полиангиитом – редкий недуг, который преимущественно диагностируют у мужчин 40-50-летнего возраста.

Клинические проявления

Гранулематозный васкулит развивается постепенно, отличается разнообразной клиникой, которая представлена симптомами со стороны системы дыхания, почек, органов зрения и слухового восприятия, печени, почек, кожного покрова. Первые признаки схожи с симптомами простуды и респираторных инфекций.

Общие симптомы неспецифичны. Так, у больного ухудшается аппетит, он худеет, постоянно плохо себя чувствует. Через некоторое время проявляется лихорадочное состояние, озноб, повышенная потливость, сильная жажда. Выраженность клиники разная – от слабой до интенсивной. Период интоксикации около 20 дней.

Поражение дыхательных путей

Когда поражаются дыхательные пути, клиника более специфична. Сначала у пациента развивается ринит, сопровождающийся продолжительным и упорным течением.

После проявляются другие симптомы:

  • Постоянно сухая слизистая в носу, что доставляет дискомфорт.
  • Заложенность 1-й ноздри.
  • Трудно дышать.
  • Выделения из носа, появление кровавых корочек.

При риноскопии врач видит корки, после снятия которых проявляется синюшная слизистая, имеются локальные кровоподтеки, очаги отмирания тканей. Слизистая носа изъязвляется, аномальный процесс затрагивает кости, хрящи, они разрушаются. Это приводит к своеобразной деформации носа.

В последующем некротический воспалительный процесс затрагивает трахею и гортань, распространяется на придаточные носовые пазухи, уши. Пациент мучается от боли в горле, может быть ощущение постороннего предмета. Другие симптомы – повышенное выделение слюны, изменение голоса.

При визуальном осмотре видна отечная красная слизистая, увеличенные в размере миндалины, а на задней стенке глотки гранулемы – они увеличиваются, рубцуются. При такой картине на фоне отсутствия своевременной терапии развивается сужение гортани, что становится причиной нарушения дыхания.

Поражение органов зрения

Патологический процесс начинается с кератита, на фоне которого формируется глубокое язвенное поражение роговицы. В тяжелых ситуациях воспалительная реакция распространяется на сосудистую оболочку, что провоцирует увеит.

Симптомы со стороны органов зрения:

  1. Боязнь света.
  2. Слезотечение.
  3. Нарушение восприятия.
  4. Отечность век.
  5. Дискомфорт.

При длительном течении аутоиммунной болезни происходит прободение роговицы, что чревато полной потерей зрения.

Поражение кожного покрова

Кожный язвенный геморрагический васкулит – это воспаление кровеносных сосудов кожи, приводящее к образованию пурпуры – плотные новообразования темного окраса, которые локализуются на ногах.

Со временем они преобразуются в язвы трофического типа.

На лице также могут появиться язвочки, некротические очаги, что обусловлено распространением воспаления из носовых пазух. Высыпания при гранулематозе Вегенера – папулы, язвы, пиодермия, эритемы.

Другие симптомы

При нарушении функциональности печени проявляется боль в боку справа, желтеет кожный покров, присутствует горечь в ротовой полости. Больной мучается от постоянной тошноты и рвоты, она может усиливаться после приема пищи.

При поражении легких вначале явная клиника отсутствует. Специфические признаки можно увидеть только на рентгене легких. В последующем на пораженных участках формируются гранулемы, разрушительные полости. Больной страдает от сильного и постоянного кашля, одышки, боли в груди.

Основные осложнения

Гранулематозный васкулит представляет серьезную опасность для жизни человека, при этом часто приводит к отрицательным последствиям.

Возможные осложнения:

  • Вследствие разрыва кровеносных сосудов наблюдаются кровотечения в легких.
  • Закупоривание слезных каналов, что приводит к хронической форме конъюнктивита.
  • Нарушение зрительного, слухового восприятия, что спровоцировано множественными гранулематозными новообразованиями.
  • Деформация носа, рубцевание кожи.
  • Инфаркт (из-за разрыва коронарной артерии).
  • Трофические поражения нижних конечностей, что чревато ампутацией и последующей инвалидностью.
  • Хроническая форма почечной недостаточности.

Осложнения выявляются у 50% пациентов и больше, в группу риска попадают и те, кому был поставлен правильный диагноз, но со значительной задержкой.

Комплекс диагностических мер

Первые клинические проявления похожи на обычную простуду, по этой причине взрослые люди не спешат обращаться к врачу. Терапией занимается ревматолог, он же назначает анализы, исследования. Болезнь прогрессирует относительно быстро, поэтому важно поставить диагноз как можно раньше.

Диагностика носит дифференциальный характер, что затягивает процесс постановки правильного диагноза – надо исключить много заболеваний.

Обычно начинают с других форм васкулитов, некоторых опухолей злокачественного характера. Также исключают саркоидоз, гранулему, гранулематоз лимфоматоидной формы.

Исследование крови

При подозрении на гранулематоз с полиангиитом назначается исследование крови на специфические белки ANCA. Они были обнаружены у 90% пациентов с диагнозом гранулематоз Вегенера. При обнаружении белков в биологической жидкости назначаются дополнительные исследования.

Также особое внимание обращают в анализе ОАК на СОЭ. При увеличенном уровне СОЭ возникает подозрение на воспаление. При патологии Вегенера этот показатель может быть в 5 и более раз выше нормы.

При получении результатов исследования крови можно наблюдать анемию – это еще один из диагностических критериев. Врачи исследуют уровень креатинина, чтобы выявить функциональность почек. Дополнительно проводятся печеночные пробы, позволяющие оценить работу печени.

Это единственный способ исследования, позволяющий определить конкретное заболевание у пациента. Для исследования берут биоптат – это кусочки ткани из носовых пазух, легких, кожи, почек, печени и пр. После биологический материал подвергают гистологическому исследованию в лабораторных условиях.

Забор проводится несколькими способами. Первый – малоинвазивный – с помощью иглы берут кусочек биоптата. Процедура проводится быстро, отличается малой травматичностью. Второй способ – во время хирургического вмешательства. Период реабилитации долгий.

Методы лечения

Схема терапевтического курса составляется индивидуально, основывается на стадии аутоиммунного процесса, расположении воспалительного очага, общем состоянии пациента и др. факторах. Основная задача терапии – добиться стойкой и продолжительной ремиссии.

Лечение подразумевает использование гормональных препаратов, которые на ранней стадии помогают нивелировать негативные симптомы. Иммуносупрессоры рекомендуются с целью подавления активности иммунной системы.

Когда стандартные лекарства не дают нужного эффекта, прописывают «экспериментальные» медикаменты. Например, могут назначить Ритуксимаб – противоопухолевое средство, которое уменьшает концентрацию лимфоцитов, принимающих участие в воспалительной реакции.

Классический вариант схемы терапии такой:

  1. Преднизолон + Циклофосфамид (назначают максимальную дозу).
  2. По мере улучшения самочувствия доза сокращается на 0,25 мг.
  3. Затем происходит аналогичное сокращение дозировки на 25 мг каждые 90 дней, при условии, что состояние пациента стабильно удовлетворительное.

Лечение болезни связано с определенными рисками. Препараты имеют множество побочных действий, при этом подавляют работу иммунитета, что ведет к понижению способности организма сопротивляться вирусным и инфекционным процессам. При продолжительном применении глюкокортикостероиды ослабляют кости.

Индукция ремиссии

Главная рекомендация врачей – использование глюкокортикостероидов в высоких дозах.

На фоне локального поражения сосудов дозировка максимально возможная. Препараты – Преднизолон или Метотрексат.

Курс варьируется от 4 до 6 недель, после дозу уменьшают.

При генерализованной форме к одному из этих лекарств добавляют Циклофосфамид. И курс терапии не менее 6 месяцев.

Поддержание ремиссии

На этом этапе рекомендуется использовать лекарства, которые подавляют деятельность иммунной системы. В противном случае аутоиммунная болезнь будет прогрессировать. В поддерживающих дозировках прописывают медикаменты:

  • Циклофосфамид.
  • Преднизолон.
  • Метотрексат.
  • Азатиоприн.

Если эффект от применения недостаточный, то могут назначить циклоспорины, но их фармакологическое воздействие на гранулематоз Вегенера до конца не изучено. При правильном лечении ремиссии можно достичь через 6-12 месяцев.

Лечение обострения

При обострении применяются лекарства, которые используют на этапе индукции ремиссии. Чаще всего рецидив приводит оперативному вмешательству. При поражении органов зрительного восприятия проводят резекцию гранулемы, чтобы предупредить распространение процесса, слепоту больного. Операция показана, если существует высокий риск инвалидности пациента.

Прогноз и профилактика

Прогноз неблагоприятный. В редких случаях диагностируют гранулематоз Вегенера, который приводит к поражению только органов зрения. При генерализованной форме дети умирают в течение 6-12 месяцев, взрослые люди живут около 5 лет. Стойкая ремиссия наблюдается только в единичных случаях.

Пациенту необходимо пожизненно принимать серьезные препараты, которые в свою очередь также ухудшают работу печени, почек, влияют на ССС, ЦНС и другие системы. Эффективных профилактических мер не разработано.

blotos.ru

Гранулематоз вегенера и печень

Симптомы гранулематоза и лечение народными средствами

Гранулематоз Вегенера – тяжелое аутоиммунное гранулематозное заболевание, поражающее стенки мелких и средних кровеносных сосудов (артерий, артериол, венул, капилляров), а также внутренние органы (легкие, почки, глаза, верхние дыхательные пути, почки, печень и др.). Согласно медицинской классификации болезнь относится к ассоциированным некротизирующим васкулитам-АНЦА. Предлагаю вам, дорогие читатели и гости медицинского блога Narmedblog. ru, почитать рассказ-исповедь женщины, страдающей гранулематозом Вегенера.

Симптомы гранулематоза Вегенера

● В надежде, что кому-то будет интересно, хочу рассказать свою историю болезни, начало которой берется в 2007 году, когда мне было двадцать один год. С малых лет силой и здоровьем никогда не отличалась, но как-то существовала от одной простуды к следующей. Но пришло время, когда мне стало совсем худо. В самый разгар занятий в университете от ужасной слабости мне пришлось отпроситься, и еле-еле доковыляла до дому, где слегла и в течение двух недель не могла вставать.

● Я чувствовала нестерпимую боль в воспаленных суставах, у меня пропал голос, почти на 80% исчез слух, замучил кашель с кровохарканьем, задыхалась, температура долгое время не спадала. Несмотря на большое количество назначенных мне в стационаре лекарств, улучшения не наступало. Когда пришло лето, держась за стенки и деревья, с трудом выползала в больничный дворик, от слабости приходилось садиться на землю; долго смотрела на траву и думала, какое лекарственное растение может помочь мне. Во мне вселилась такая уверенность, что если я ее увижу, то смогу определить, где мое спасение.

● Немного позже в нашу областную больницу пожаловал профессор, который изучив мою историю болезни, поставил диагноз – гранулематоз Вегенера. Из найденной медицинской литературы я узнала, что это неизлечимая болезнь, причины возникновения которой неизвестны, а оставшиеся годы я должна терпеть все и постоянно принимать гормональные препараты и цитостатики (химиотерапию). Если из вас кто-то лечился гормональными средствами, то знаете, что представляет собой «преднизолоновое лицо» — щеки видны со спины. Ужасно, не правда ли?!

● Пройдя несколько месяцев лечения, мне стало чуть лучше: спала температура тела, я могла говорить шепотом, могла передвигаться (перестали болеть суставы). И все же продолжала кашлять, задыхалась и оставалась практически глухой на обе ухи. Через год мне определили инвалидность 1-ой группы. Жизнь продолжалась на таблетках, а из бронхитов, пневмоний и банальных простуд не могла выкарабкаться.

● Волею судьбы через шесть месяцев вышла замуж и вскоре забеременела. Врачи женской консультации, знавшие о моей болезни, настаивали на аборт, утверждая, что я умру во время или после родов. Больше я не являлась на обследование к гинекологам. Пришла туда на 36-й неделе – перед самыми родами. Мысли были такие: пусть умру, зато хоть чуточку буду настоящей мамой, а это для меня – большое счастье!

● Заряженная гормонами, моя беременность прошла прекрасно – я родила крепкую, здоровую девочку весом 4,5 кг. После родов через сутки забрала ребенка и вернулась домой. Во мне появились силы, топила печку сама, так прекрасно давно себя не чувствовала. Много ночей мне снились красочные, цветные сны.

● К сожалению, мое счастье длилось недолго. Когда доченьке было девять месяцев, опять о себе с новой силой дал знать гранулематоз Вегенера. Возможно истощение организма наступило от длительного кормления грудью, потому что ребенок не хотел есть магазинные молочные смеси и прикорм – питалась только грудным молоком. Борясь за свое здоровье, стала я изучать медицинскую литературу и лекарственные травы.

Лечение гранулематоза травами

● В самом начале я открыла для себя полынь горькую. Это чудо-трава бодрит получше, чем кофе, восстанавливает силы, поднимает настроение. Ровно через две недели употребления настоя полыни у меня исчез бронхит. Теперь я осознала, что пневмонию, бронхит и простуду следует всегда лечить только полынью: дольше недели эти недуги у меня не задерживаются. Вот как я готовлю настой из полыни горькой:

— беру чайную ложку сухого сырья, заливаю кружкой крутого кипятка и оставляю на ночь; в течение следующего дня понемногу пью весь настой, а вечером готовлю новую порцию. После такого лечения я перестала кашлять, спустя некоторое время восстановился полностью голос, а вот со слухом все было глухо, пока я не открыла для себя аконит;

— стала я принимать настойку джунгарского аконита по каплям по существующей схеме лечения тяжелых онкологических больных : чайную ложку порошка измельченных корней аконита заливала пол-литра водки и в течение двух недель настаивала в темном месте, каждый день взбалтывая содержимое. Фильтровала настойку через два слоя марли и пила по одной капле в 50 мл воды трижды в день до еды за полчаса. Последующие дни лечения каждый день добавляла по одной капле на каждый прием. Дойдя до десяти капель, принимала капли с обратным отсчетом – 9, 8, 7 и т. д., убавляя каждый день по одной капле.

● К моему удивлению на 9-й капле настойки аконита из ушей хлынул гной, и восстановился слух. А ведь до этого я перенесла несколько операций с откачиванием гноя, но слух не восстанавливался. В настоящее время после простуды уши закладывает, но с аконитом за пять дней мои уши опять слышат. От химиотерапии я отказалась полностью, а гормоны в низкой дозировке продолжаю принимать. Самое главное – прошло семь лет, а я еще жива! Слава Богу! Буду рада, если мои рецепты кому-нибудь сгодятся, напишите здесь комментарии. Будьте здоровы, и храни вас Бог.

Стадии развития гранулематоза Вегенера и способы лечения

Содержание

Заболевание аутоиммунного типа — гранулематоз Вегенера, которое является системным некротическим гранулематозным артериитом. Происходит поражение внутренних органов. Болезнь Вегенера нарушает почечную, дыхательную и зрительную функции человека, она относится к неизлечимым заболеваниям. Развивается гранулематоз Вегенера у молодых женщин и мужчин. Почему он возникает не выяснено, только известно, что в образовании гранулем задействованы клеточные иммунные механизмы.

Причины развития заболевания

В настоящее время ученые изучают гранулематоз Вегенера, чтобы понять причины возникновения такого заболевания. Васкулит этого вида предположительно развивается после того, как происходит реакция аутоагрессивных антител с антигенами.

Активно образовываются цитоплазматические антитела в лейкоцитарных клетках человеческой крови. Это нейтрофилы, в цитоплазме которых содержится фермент протеаза, имеющий непосредственное отношение к происходящему процессу.

Нейтрофилы обнаружены в исследуемой жидкости после промывания дыхательных путей. Если возникает патология иного воспалительного характера, в результатах анализов будут наблюдаться лимфоциты.

Когда нейтрофил и антитело начали взаимодействие, они прилипают к сосудистой стенке и производят выработку веществ, негативно влияющих на сам сосуд. В этом месте начинается воспалительный процесс, и происходит образование специфического узелка – гранулемы, в которой наблюдается скопление гигантских клеток.

Этот васкулит очень опасен тем, что он способен разрастаться и увеличиваться, вплоть до разрыва сосудистой стенки. Это приводит к кровотечениям различной степени тяжести.

При сборе анамнеза врачи обращают внимание на такие факторы:

Наследственная предрасположенность, но факт передачи еще не доказан. Длительное лечение антибактериальными препаратами. Возникновение ринитов, синуситов и других острых воспалений носоглотки. Длительные хронические инфекционные процессы.

Формы и стадии заболевания

У болезни гранулематоз Вегенера существует несколько форм. Если наблюдается постоянные воспалительные процессы в носовой полости, придаточных пазухах, отделах зрительного и слухового анализатора, а также затрагивается трахея, гортань и глотка – это свидетельствует о развитии локальной формы.

Она характерна постоянным проявлением ринореи и периодических носовых кровотечений. Дыхание через носовые ходы нарушено, возникают кровяные корочки на слизистой носа. Голос у таких больных становится сиплым. Далее наступает пограничная форма, в которой происходит поражение легких без затрагивания почек.

Если воспаление возникает во внутренних органах, а также развивается васкулит в легких, на коронарных артериях и сосудах почек, то это говорит о генерализованной форме болезни. Она приводит к распаду гранулем в легких с образованием кровоточивых каверн. При поражении почек возникает гломерулонефрит. Также может поражаться кожа, сердце и периферическая нервная система.

При такой форме появляется симптоматика, встречается развитие:

Также возникают другие нарушения: миалгии, аритмии, артралгии, кардиалгии, геморрагические высыпания, нарушается работа почек. Такой васкулит делится на стадии.

Они могут прогрессировать:

Риногенная. Клинически наблюдаются воспалительные процессы в носу и околоносовых пазухах, затрагивается гортань и глотка. Возможен распад носовой перегородки и глазниц. Легочная. Воспаляется легочная ткань. Генерализованная. Поражение желудочно-кишечного тракта, сердца и почек. Терминальная. Возникает полиорганная недостаточность, которая ведет к скорому летальному исходу.

Эта болезнь встречается нечасто. Если вовремя ее не диагностировать, она приобретает злокачественное течение и быстрое развитие необратимых процессов, приводящих к смерти больного в течение года.

Клинические проявления начала болезни

Патологические изменения начинаются с верхних дыхательных путей в заболевании гранулематоз Вегенера, симптомы, такие как при остром рините или синусите.

Такое поражение сначала верхних дыхательных путей, а затем нижних встречается во всех случаях этого заболевания:

    Появляется затрудненное носовое дыхание, насморк не прекращается, и отделяемая из носа слизь имеет гнойно-кровяную консистенцию. Закупоривается слуховая труба, возникает средний отит с болями и ухудшением слуха, который перерастает в мастоидит.

    В результате проведенных обследований выявляются в носоглотке, перегородке носа, поверхности неба и синусов, специфические узелки, которые могут изъязвляться и разрастаться. Эти язвы и корки, образованные поверх них, очень болезненные. Во рту начинается язвенный стоматит. Больной подвержен лихорадочным состояниям. Аппетит нарушен. Появляется слабость и клиника воспаления легочной ткани, при которой наблюдается отдышка, кашель или боли в области груди. Возникает кровохарканье, но кровотечения может не быть, они встречаются нечасто. Лимфатические узлы средостения не увеличиваются.

Иногда легкие затрагиваются в поздних стадиях заболевания. При изучении рентгенологических снимков наблюдаются узлы, которые бывают единичными или множественными. Далее из них образовываются инфильтраты, затем полости. На снимках можно увидеть очаги ателектаза, развитие экссудативного плеврита и пневмоторакса.

Дальнейшее развитие заболевания

Через несколько месяцев после выявленных признаков патологического поражения верхних дыхательных путей начинают проявляться симптомы развития других стадий болезни:

    Данное заболевание все больше прогрессирует, и гранулематозные ткани проникают в более глубокие слои, которые разрушают носовую перегородку, в результате чего спинка носа западает. Это приводит к образованию «седловидного носа».

    Происходит сдавливание орбит, из-за этого выбухают глазные яблоки. Экзофтальм при этой патологии возникает вследствие ретробульбарного воспаления и изменения тканей этих органов. Такое заболевание, как гранулематоз Вегенера, не проявляется перфорацией мягкого и твердого неба. Кроме развития изменений в легочной ткани, стеноза бронхов и гортани нарушается деятельность почек. Появление крови и белка в анализе мочи указывает на развитие острого очагового гломерулонефрита. Он наблюдается у четвертой части всех заболевших. После изменения в клубочках следует возникновение нефротического синдрома. Развивается не только нефротический и нефритический синдром, еще появляется азотемия и пролиферативные полулуния в измененных клубочках. Это обнаруживается при биопсии, исследовании материала, взятого из почечной ткани. У половины болеющих происходит поражение органов зрения, при этом наблюдается появление: конъюнктивита, ирита, дакриоцистита, склероувеита, гранулематозного эписклерита, перфорирующей склеромаляции, проптоза, тромбоза кавернозного синуса. Из-за тромбоза артерии в сетчатке, а также ретробульбарной гранулематозной пролиферации, может развиться слепота. На кожных покровах конечностей появляются петехии, такие кровоизлияния встречаются чаще узелковых высыпаний, некротических изъязвлений и различных пузырьков. Также образовываются обширные рубцы после язв. На пальцах стоп начинается гангрена. Развитие артралгий и артритов крупных суставов длится недолго и могут восстановиться без лечения. Дольше проходит регенерация артритов, возникающих в более мелких суставах. Часто развиваются сердечные патологии, такие как перикардит, аритмия, инфаркт, коронарная недостаточность. Они встречаются у трети всех заболевших. Симптомы этих нарушений проявляются не только клинически, но и на электрокардиографическом исследовании. Ткани миокарда и эндокарда затрагиваются редко.

    Пятая часть всех заболевших испытывает на себе изменения в нервной системе. Из носоглотки гранулематозная ткань проникает внутрь черепа и поражает некоторые структуры в основании головного мозга. Это могут быть черепные нервы и гипофиз, что меняет его функционирование и приводит к возникновению синдрома несахарного диабета. Боли в конечностях являются признаком полинейропатии, гранулемы разрастаются в периферических нервных стволах.

Васкулит реже может выявляться в органах пищеварения. Но если наблюдается его локализация в печени и кишечнике, тогда симптомы данного заболевания будут проявляться нарушением функционирования желудочно-кишечного тракта.

Время обратиться к врачу

Когда начинает развиваться болезнь, человек думает, что это обычная простуда. Если насморк затягивается на длительный период, то нужно срочно обратиться к специалисту. Такая заложенность носа не проходит после лечения назальными спреями и каплями. Из носа появляются выделения гнойного характера с кровью.

Существуют критерии, основываясь на которые специалисты могут поставить больному диагноз гранулематоз Вегенера:

    в тканях, взятых на биопсию, есть признаки воспаления и гранулематозных образований; при исследовании стенок артерий имеются типичные воспаления, также они наблюдаются в окружающей сосуд, периваскулярной области; в крови повышается уровень эозинофилов;

    в смывной жидкости бронхов, также в анализах состава клеток, имеется повышенное количество лейкоцитарных клеток; наличие в легких «летучих» инфильтратов; развитие полинейропатии.

Такие критерии считаются основными. Но не все с этим согласны, так как нет проверок на тестирование иммунитета и исследование почек. Ведь почки могут поражаться бессимптомно, только при изучении материала, взятого на биопсию, можно выявить нарушения в них.

Диагностика гранулематоза

Чтобы выявить васкулит этого вида, нужно сначала осмотреть больного. Большое значение придается слизистым оболочкам и образованиям на них.

Учитывается длительность заболевания и эффективность проходящего лечения этих воспалительных процессов:

    В обследуемой крови, взятой на анализ, наблюдается резкое возрастание СОЭ, лейкоцитов и тромбоцитов. Уровень эритроцитов падает, развивается анемия. Увеличивается состав фибриногена и гамма-глобулинов. Обнаруживается ревматоидный фактор. Проводится тест на количественную реакцию антинейтрофильных цитоплазматических антител. Исследования мочи указывают на наличие гематурии и микроальбуминурии. С использованием инструментальных методов можно привести более глубокий осмотр внутренних органов и увидеть гранулемы, полости, разрушительные процессы в костях. Это делают при помощи рентгена, УЗИ, компьютерной и магниторезонансной томографий.

    Специфические диагностические методы определяют наличие антител к протеазе. Этот показатель может быть у многих онкологических заболеваний, поэтому основным способом диагностики его считать не стоит. Для точного определения и установления диагноза проводят гистологию этого гранулематоза. При этом исследуют материал, взятый из легких, слизистой носа и почек.

Данный вид васкулита имеет клиническое сходство со злокачественными заболеваниями, которые проявляются гранулематозным воспалением. Так может протекать лимфома, при ней происходит образование лимфоидных гранулем.

Важно правильно провести сравнительную диагностику со срединным видом гранулемы, которая встречается редко, ведь её симптоматика очень схожа с гранулематозом Вегенера. Кроме симптоматики, развивающейся в носоглотке, при срединном виде этого заболевания у человека выпадают зубы, а также деформируется нижнее и верхнее небо. Как известно, такого признака не будет наблюдаться при поражении организма болезнью Вегенера.

Лечение нужно начинать как можно раньше, от этого зависит жизнь больного. При наступлении стадии поражения почек человек не проживет и 6-ти месяцев.

Это заболевание неизлечимое, но если его не запустить и своевременно проводить лечение, назначенное специалистом, тогда можно продлить жизнь пациента не на один десяток лет.

Для этого используются глюкокортикоидные препараты, цитостатики и иммунодепрессанты:

    Лечение цитостатическими средствами: Циклофосфамидом, Метотрексатом, Азатиоприном. Гормонотерапия глюкокортикоидными препаратами – Дексаметазоном и Преднизолоном. Антицитокиновое лечение. Экстракорпоральная фармакотерапия. Гемодиализ. Плазмаферез. Каскадная фильтрация плазмы. Для лечения рецидивирующего гранулематоза этого вида применяют иммуноглобулины. Если есть развитие гнойных инфекционных очагов в организме, то используют антибиотикотерапию.

Наступление ремиссии не дает гарантий, что заболевание не обострится снова. Если такое случается, то проводится повторное его лечение. Все эти лекарственные средства имеют множества побочных эффектов из-за высокой токсичности, которые вызывают ряд осложнений и развитие инвалидности у больного.

academyexperts.ru

Гранулематоз вегенера и печень

Гранулематоз Вегенера относится к васкулитам (как и болезнь Бехчета, Синдром Кавасаки, узелковый переартериит и др.). Он выражается аутоиммунным гранулематозным поражение стенок сосудов. К поражению мелких и средних сосудов вовлекаются внутренние органы, например, дыхательные пути, глаза, почки и другие.

У детей может наблюдаться врождённая форма заболевания, возникающая при мутации гена PRTN3. В этом случае 80% заболевших умирает до одного года.

История развития болезни показывает, что гранулематоз Вегенера — редкое заболевание, поскольку обнаруживается у 4 из 1 млн человек. В основном болезнь поражает людей в возрасте 30-40 лет, при этом женщины болеют примерно в 1,3 раза реже.

О том, какие органы поражает гранулематоз Вегенера, смотрите в следующем видео:

Формы недуга

Выделяют несколько форм гранулематоза:

  • Локальную. Характеризуется ринитом, ларингитом, синуситом или гранулёмой глазницы.
  • Ограниченную. При этой форме происходит поражение дыхательных путей или глаза.
  • Генерализованную. Поражение задевает лёгкие, верхние дыхательные пути и почки.

В зависимости от форм признаки заболевания могут быть различны. О причинах гранулематоза Вегенера мы поговорим далее.

Фото гранулематоза Вегенера

Причины возникновения

Причины гранулематоза Вегенера пока неизвестны. Учёные предполагают, что большая роль в этом вопросе отводится предрасположенности к заболеванию.

Существует связь между гранулематозом и инфекционными заболеваниями, в основном, стафилококком, что даёт право предполагать активное участие вирусов в развитии болезни.

Симптомы гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегенара начинается с общих симптомов, выражающихся:

  • повышением температуры вплоть до лихорадки;
  • слабостью;
  • резким снижением массы тела;

Дальнейшая симптоматика зависит от поражения органов. Так, если заболевание доходит до верхних дыхательных путей, то появляется кровавый насморк, нарушения целостности слизистых оболочек носа, деформация носа седловидной формы, одышка и воспаление гортани и носовых пазух.

Когда гранулематоз поражает лёгкие, проявляются лёгочные симптомы:

  1. кашель;
  2. одышка;
  3. боли в области груди;
  4. кровохарканье;

Со стороны почек может возникать такая симптоматика:

  1. эритроциты и белок в моче;
  2. воспаление;
  3. почечная недостаточность;

Прочие внутренние органы редко вовлекаются в воспалительный процесс. Проявляться это может частичной слепотой, нарушениями слуха, болями в области живота и сердца, жидким стулом, высыпаниями на коже.

Далее мы расскажем вам про диагностические критерии гранулематоза Вегенера.

О симптомах заболевания  гранулематоза Вегенера, а также способах борьбы с ним расскажет следующий видеосюжет:

Диагностика

Диагностика гранулематоза Вегенера проводится ревматологом. Врач собирает семейный анамнез, анализирует симптомы и на основе этого назначает исследования:

  • Общий анализ крови для обнаружения повышенного уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, протеинурии.
  • Общий анализ мочи для выявления содержания в ней эритроцитов.
  • Биопсию мягких тканей, показывающую наличие базофильных гранулём.
  • Рентгенографию лёгких, позволяющую оценить изменения лёгких.
  • КТ носовых пазух.

Также может назначаться биопсию почек, чтобы выявить гломерулонефрит или его форму с полулуниями. Иногда гранулематозу могут сопутствовать другие заболевания, тогда назначают консультацию у терапевта и сопутствующие анализы крови и мочи.

Лечение

Лечение гранулематоза Вегенера возможно только лекарственным методом. Различают 3 стадии терапии:

  • индукцию,
  • поддержание в устойчивом состоянии ремиссии,
  • лечение рецидива.

Во время первого и третьего этапов назначают глюкокортикостероидные препараты, а для поддержки ремиссии назначают цитостатики.

Для поддержания ремиссии назначают азатиоприн в дозировке 1–2 мг/кг/сут.

В редких случаях, когда гранулематоз приводит к сложным поражениям почек, требуется их трансплантация. Самое время узнать, возможно ли лечение гранулематоза Вегенера народными средствами

Народными средствами

Вылечить гранулематоз народными средствами невозможно. Можно принимать отвары трав и настойки для облегчения негативной симптоматики, однако, это должно сопровождаться консультацией у врача.

Профилактика заболевания

Первичной профилактики, защищающей от появления гранулематоза, не существует. Вторичная профилактика направлена на поддержание ремиссии заболевания и заключается в:

  • поддержании иммунитета;
  • своевременном лечении инфекционных заболеваний;
  • регулярном посещении ревматолога;
  • строгом соблюдении инструкций врача;

Больным следует строго придерживаться здорового образа жизни. Здесь важно не только отказаться от пагубных привычек, но и соблюдать определённую диету.

Диета

Диета состоит не столько в ограничении питания, сколько в его сбалансированности. Необходимо избегать высокоаллергеных продуктов вроде острых, солёных и кислых, томатов, морепродуктов и прочих. Также необходимо заменить жареную и копчёную пищу на отварную, запечённую, тушёную или приготовленную на пару.

Необходимо сбалансировать режим питания. Желательно есть 4-5 раз в день, делать порции небольшими, чтобы не нагружать систему ЖКТ. Также важно следить за питьевым режимом.

Осложнения

Гранулематоз может осложняться и при правильном лечении, однако, без него приводит к серьёзным, порой летальным, последствиям, например, к:

  1. разрушению костей носа;
  2. глухоте;
  3. образованию гранулём;
  4. кровохарканью;
  5. почечной недостаточности;
  6. трофическим язвам;
  7. гангрене пальцев;

Иммунодепрессивная терапия может приводить к пневмоцистной пневмонии.

Прогноз

При своевременном диагностировании и лечении прогноз благоприятный. Более чем у 75% пациентов удаётся добиться стойкой ремиссии при помощи иммунодепрессивной терапии. Рецидивирование отмечается примерно в 30% случаев. Без лечения прогноз крайне негативный: в среднем, пациенты живут не больше полугода, а к году летальность достигает более 80%.

Еще более полную информацию по вопросу такого заболевания как гранулематоз Вегенера содержит следующее видео:

gidmed.com

Что такое Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера (синдром Вегенера) представляет собой системный некротический гранулематозный артериит с преимущественным первичным поражением дыхательных путей (чаще верхних) и почек. Эти особенности предполагают определенное своеобразие патогенеза, но его конкретные особенности при данном варианте системного васкулита не выяснены. Лишь у немногих больных обнаруживали иммунные комплексы в крови, легких и почках. Закономерное развитие гранулем предполагает участие клеточных иммунных механизмов, которые, однако, до последнего времени не расшифрованы.

Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. Заболевание может начаться в возрасте 10-75 лет, чаще — около 40 лет.

Симптомы Гранулематоза Вегенера

Клиническая картина:

Начальные проявления могут иметь различную локализацию, но обычно они относятся к верхним дыхательным путям. Больной обращается к врачу с симптомами ринита, синусита, выраженного затруднения носового дыхания, среднего отита и закупорки слуховой трубы. Возможны боли в ухе и значительное снижение слуха. При обследовании устанавливают гранулематозные изъязвляющиеся разрастания в области носоглотки, носовой перегородки, слизистой оболочки синусов, мягкого и твердого неба. Нередки лихорадка, слабость, потеря аппетита. У ряда больных с самого начала заболевания имеются признаки вовлечения в процесс легких — кашель, боль в груди, одышка, кровохарканье. Угрожающие жизни профузные кровотечения встречаются редко. В ряде случаев поражения легких возникают на более поздних этапах болезни. Рентгенологические признаки легочной патологии весьма многообразны: одиночные или множественные узлы, инфильтраты, образование полостей, очаговые ателектазы, экссудативный плеврит, пневмоторакс. Увеличение лимфатических узлов средостения нехарактерно.

Дыхательные пути (верхние или нижние отделы либо сочетанные изменения) поражаются у всех больных с синдромом Вегенера, а синусы вовлекаются в процесс у 90%. Собственно гранулематозные синуситы часто осложняются вторичной гнойной инфекцией, что требует дополнительной активной антибиотической терапии и часто неправильно оценивается как обострение основного заболевания.

Нередко первые признаки поражения носоглотки весьма скромны, и лишь через несколько месяцев развиваются симптомы системного заболевания. Описаны отдельные больные, у которых генерализация болезни наступает через несколько лет после возникновения ее первых нетяжелых проявлений. Прогрессирование поражений носоглотки с распространением гранулематозной ткани может приводить к разрушению носовой перегородки и западению спинки носа («седловидный нос»), сдавлению орбиты и выбуханию глазного яблока вперед и вниз (проптоз) вследствие ретробульбарного гранулематозного воспаления, деструкции тканей глазного яблока и орбиты. В то же время перфорация твердого или мягкого неба нехарактерна для гранулематоза Вегенера и дает основание заподозрить наличие так называемой гранулемы средней линии (см. ниже).

Поражение почек встречается у 80-90% больных, причем появление соответствующих симптомов часто оказывается первым признаком генерализации болезни. Изменения в анализах мочи соответствуют таковым при остром гломерулонефрите (гематурия, протеинурия), при биопсии в большинстве случаев обнаруживают очаговый гломерулонефрит. Приблизительно у 10% больных имеется картина быстро прогрессирующего гломерулонефрита с развитием азотемии и обнаружением при биопсии некротических изменений клубочков и образованием множества пролиферативных «полулуний». У ряда больных возникает нефротический синдром как следствие именно клубочковых поражений (в отличие от классического узелкового периартериита, при котором этот синдром обычно бывает результатом тромбоза почечной вены).

Типичные гистологические изменения биопсированной почечной ткани иногда обнаруживают у больных без каких-либо клинико-лабораторных признаков ппризнаков поражения почек.

Поражение глаз (ирит, конъюнктивит, дакриоцистит, гранулёматозный эписклерит, склероувеит, перфорирующая склеромаляция, тромбоз кавернозного синуса, проптоз) встречается почти у 50% больных, т. е. гораздо чаще, чем при полиартериите. В редких случаях ретробульбарная гранулёматозная пролиферация и тромбоз артерий сетчатки приводили к слепоте.

Почти так же часто отмечаются кожные изменения — в основном петехиальные кровоизлияния, локализующиеся преимущественно на конечностях. Узелковые высыпания, пузырьки или некротические изъязвления наблюдаются редко.

Артралгии и кратковременные полностью обратимые (даже без лечения) артриты преимущественно крупных суставов отмечаются у 50-60% больных, причем чаще на ранних стадиях болезни. Изредка наблюдаются более длительные артриты мелких суставов, имитирующие РА.

Патология сердца (аритмии, клинические и электрокардиографические симптомы коронарной недостаточности, редко перикардит) регистрируются не более чем у 1/3 больных.

У 20% больных обнаруживают изменения нервной системы. Периферические нейропатии не отличаются от таковых при узелковом полиартериите. Внутричерепное распространение гранулематозной ткани из носоглотки и синусов может приводить к патологическим симптомам со стороны некоторых структур основания мозга, в частности гипофиза (синдром несахарного диабета) и черепных нервов.

Значительно реже васкулит и гранулематоз локализуются в других органах (кишечник, печень) с соответствующими клиническими симптомами. Правильная трактовка этих изменений облегчается сопутствующими типичными признаками болезни.

Диагностика Гранулематоза Вегенера

Лабораторные данные включают анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, гиперглобулинемию, увеличение СОЭ (иногда до 60- 70 мм/ч и более). РФ может обнаруживаться в невысоких титрах, наличие ядерных антител является скорее исключением. Показатели инфицирования гепатитом В отрицательные. Для суждения о поражении почек важно наблюдать за анализами мочи и уровнем креатининемии.

Диагноз гранулематоза Вегенера на ранних стадиях болезни ставят преимущественно на основании описанных выше симптомов тяжелого поражения носоглотки, сочетающихся с общими признаками тяжелого лихорадочного заболевания. Распознавание болезни еще более облегчается при развитии проптоза, инфильтратов и полостей в легких, почечной патологии, артритов. Большое значение имеет биопсия пораженной слизистой оболочки носа или синусов, при необходимости также и других патологически измененных тканей. Основой гистологического диагноза при этом оказывается сочетание признаков некротического васкулита и гранулематозного воспаления. Значение этого факта определяется тем, что «чистым» васкулитам (узелковый полиартериит, васкулит при СКВ) гранулематозное воспаление несвойственно. Вместе с тем при ряде заболеваний с четко выраженным гранулематозом (туберкулез, саркоидоз, некоторые микозы) не обнаруживается некротический васкулит.

Определенное клиническое сходство с синдромом Вегенера могут иметь злокачественные опухоли (при соответствующей локализации), особенно лимфомы, протекающие иногда с симптомами гранулематозного воспаления и иммунного васкулита. В подобных случаях решающее значение имеет биопсия, с помощью которой обнаруживают злокачественные клетки. То же относится и к такому редкому заболеванию, как лимфоматоидный гранулематоз, рассматриваемый некоторыми авторами как предстадия истинной лимфомы. При этой болезни в сосудистых стенках обнаруживают скопления атипичных лимфоидных, плазмоцитоидных и ретикулоэндотелиальных клеток, в том числе в стадии митоза. Гранулемы менее отчетливые, чем при синдроме Вегенера, а васкулит как таковой отсутствует. Основная локализация поражений — легкие, реже кожа и нервная система.

Наиболее труден дифференциальный диагноз с так называемой срединной гранулемой, называемой также злокачественной, или гангренозной, гранулемой. Эта редкая болезнь характеризуется прогрессирующим гранулематозным воспалением и деструкцией тканей верхних дыхательных путей и лица. Ее причины и патогенез неизвестны. Первыми симптомами обычно бывают стойкая заложенность носа, гнойные выделения из него, изъязвления слизистой оболочки носа и рта, реже также конъюнктивы. Эти признаки прогрессируют с разной степенью быстроты, присоединяются поражения синусов, выпадение зубов, вторичная гнойная инфекция с высокой лихорадкой и значительным похуданием. Характерны тяжелые деструктивные изменения тканей — перфорация носовой перегородки с седловидной деформацией носа и перфорация мягкого и твердого неба, не свойственная синдрому Вегенера. При отсутствии лечения может наступить массивный распад пораженных тканей, в том числе кожи лица и тканей глаза и глотки, сопровождающийся зловонным запахом. Ниже шеи патологический процесс никогда не распространяется. Без адекватной терапии заболевание всегда смертельно, течение ухудшается после хирургических вмешательств. Смерть обычно наступает от вторичной инфекции, разрушения крупного сосуда или прорастания в ЦНС. Основной метод лечения — радиотерапия на пораженные области в суммарной дозе 5000 рад, что позволяет достичь многолетних ремиссий и практического излечения. Ведущими отличиями срединной гранулемы от синдрома Вегенера служит ее локализованный характер, отсутствие висцеральных поражений и гистологических признаков васкулита (основной признак при биопсии — гранулематоз без признаков казеоза, иногда с наличием гигантских клеток). Кроме того, гранулематозу Вегенера несвойственно разрушение кожи лица и тканей неба.

Лечение Гранулематоза Вегенера

Прогноз гранулематоза Вегенера без адекватного лечения всегда плохой. Через 2 года умирают более 90% больных; после появления первых признаков поражения почек средняя продолжительность жизни составляет 5 мес. Кортикостероиды, назначенные изолированно, дают при этом заболевании весьма скромный эффект, хотя могут вызвать заметное улучшение при поражении глаз и артритах. Препаратом выбора является циклофосфамид, назначаемый внутрь в суточной дозе 2 мг/кг, т. е. в большинстве случаев по 150 мг в день. Только при быстром прогрессировании болезни этот препарат в первые дни болезни иногда вводят внутривенно. Как правило, циклофосфамид сочетается с преднизолоном, особенно при наличии системных проявлений, поражения глаз, суставов, почек и кожи. Начальная доза преднизолона составляет 40-60 мг/сут, но после развития явного улучшения может постепенно уменьшаться с переводом больного,’ если это возможно, на прием препарата через день и попыткой последующей отмены. Основной препарат терапевтической программы — циклофосфамид — следует принимать длительно. Медленное и постепенное снижение его дозы (до полной отмены) рекомендуется начинать только через год после развития полной ремиссии. При правильном лечении можно добиться ремиссии более чем у 95% больных. У ряда больных ремиссии после прекращения лечения длятся до 15 лет, что позволяет ставить вопрос о возможности полного выздоровления. Рецидивы после отмены терапии редки, но поддаются вновь назначенному лечению.

Существует ряд работ, указывающих на высокий лечебный эффект не только циклофосфамида, но также азатиоприна, метотрексата, хлорбутина. Однако опыт работы с этими препаратами невелик, и пока они могут рассматриваться лишь как возможная альтернатива циклофосфамиду в тех случаях, когда его применение почему-либо невозможно.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гранулематоз Вегенера

Ревматолог

www.pitermed.com

Что такое гранулематоз Вегенера?

Некротизирующий респираторный гранулематоз относится к системным васкулитам — патологиям, сопровождающимся воспалением стенок сосудов.

Очаг вызывает нарушение кровообращения в органе и прилегающих тканях, в пораженных локациях формируются гранулемы — узловатые образования воспаленных клеток.

Болезнь начинается с верхних дыхательных путей, может поражать органы слуха, легкие и почки.

Симптоматика

Признаки гранулематоза зависят от степени развития болезни и локации поражения организма пациента. Первичная симптоматика напоминает клиническую картину при ОРВИ:

  • гипертермия;
  • общая слабость, утомляемость;
  • жажда, отсутствие аппетита;
  • боль в мышечных тканях;
  • головная боль;
  • снижение массы тела.

Подобные симптомы длятся до 30 дней, затем проблема усугубляется — начинается поражение сосудистых стенок в области верхних дыхательных путей. Это сопровождается такими признаками:

  • сухость слизистой оболочки носа;
  • односторонняя заложенность;
  • отсоединение от слизистой гнойных и кровянистых корочек;
  • кровотечение из носа.

Такие симптомы можно принять за атрофический ринит, но при этой патологии отделяемые корочки отмершей ткани имеют серо-зеленый оттенок, а при гранулематозе — окрашены в буро-коричневый цвет. Кроме того, синдром Вегенера характеризуется односторонним поражением. При отсутствии терапии, в носу появляются язвы, это сопровождается неприятным запахом. Эрозии разрастаются и при запущенности происходит перфорация носовой перегородки, нос приобретает характерную седловидную форму.

Эти изменения можно исправить лишь с помощью пластической операции.

Возможно распространение на околоносовые пазухи, челюсть, глаза с вовлечением в процесс разрушения костных тканей. Такая форма называется генерализованной — затрагивающей органы нескольких систем сразу.

При поражении зрительной системы возникают такие симптомы:

  • трудности при открытии век;
  • отек тканей возле глазного яблока;
  • светобоязнь;
  • снижение остроты зрения;
  • слезотечение.

Признаки гранулематоза в области глаз колеблются в зависимости от тяжести поражения: некроз затрагивает склеру, роговицу, мышечные ткани, кости — нарушенное кровоснабжение участка тела препятствует наступлению быстрого терапевтического эффекта.

Реже аналогичные процессы распространяются на гортань и глотку, это сопровождается такими симптомами:

  • ощущение инородного тела;
  • болевые ощущения, усиливающиеся при глотании;
  • обильное слюноотделение;
  • изменение речи, гнусавость;
  • забрасывание пищи и жидкости в носоглотку, поперхивание.

На задней стенке гортани заметны бугорки, которые со временем становятся язвами. Когда раны заживают, образовавшиеся рубцы на их месте стягивают ткань и вызывают ее деформацию.

Органы слуха повреждаются у третьей части пациентов, это сопровождается такими признаками:

  • боли в ухе;
  • частые острые гнойные отиты невыясненной этиологии;
  • снижение остроты слуха;
  • нарушение звукового восприятия.

В процесс могут быть вовлечены ткани легких — в этом случае болезни характерны кашель с отделением крови и гноя, одышка, боль в грудине.

После поражения легких гранулематоз распространяется на почки, нарушение их функциональности сопровождается такими признаками:

  • трудности при мочеиспускании;
  • отечность тела (сразу лицо, затем конечности);
  • повышение давления.

Анализ мочи указывает на наличие эритроцитов и белка в большом количестве. Генерализованная форма гранулематоза Вегенера чаще всего приводит к летальному исходу именно в случае почечной недостаточности.

Фото гранулематоза Вегенера

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение синдрома Вегенера разделяют на 3 этапа. Начальный этап принятия мер — индукция ремиссии — зависит от степени распространенности и тяжести поражений у пациента. Основа терапии — глюкокортикостероиды.

Применяемые для лечения гормональные препараты:

  1. Преднизолон — назначают при локальном развитии болезни без угрозы нарушения функциональности жизненно важных органов. Дозировка рассчитывается исходя из веса пациента — 1 мг/кг веса. Курс длится 4-6 недель, затем количество препарата снижают до 2,5 мг/нед и в течение полугода до 10 мг/день.
  2. Метотрексат — менее токсичный препарат, используется в дозировке 15-25 мг/неделю (общую дозировку делят на 3 приема с интервалом в 12 часов). Курс терапии — 4-6 месяцев, затем количество лекарства постепенно снижают до 7,5-10 мг/неделю.
  3. Гормональный препарат (Метотрексат или Преднизолон) в комплексе с Циклофосфамидом (дозировка 2мг/кг веса курсом до 6 месяцев) — такое лечение применяется при генерализованной форме синдрома Вегенера или в случае неэффективности терапии только глюкокортикостероидами.
  4. Комплекс: пульс-терапия гормонами (15мг/кг веса Преднизолона раз в сутки 3 дня внутривенно через капельницу) и 7-10 процедур плазмафереза в течение 2 недель — назначают при генерализованной форме, тяжелом протекании болезни с поражением почек, при альвеолярном кровотечении, нарастающем стенозе гортани.
  5. Иммуноглобулинотерапия — используется в случае отсутствия терапевтического эффекта от применения гормонов и Циклофосфамида. Дозировка: 1 г/кг веса пациента раз в месяц (внутривенно). Курс состоит из 6-10 инфузий.

Второй этап терапии — поддержание ремиссии после основного лечения, он базируется на применении иммуносупрессивной терапии, без ее применения синдром Вегенера неизбежно прогрессирует. Для поддержания ремиссии используют такие средства:

  1. Преднизолон в комплексе с цитостатиками длительное время (если основная терапия проводилась на основе этого гормона).
  2. Метотрексат длительный период.
  3. Азатиоприн и Циклофосфамид.

Проводятся исследования с использованием Циклоспорина и других препаратов, изучается их влияние при терапии различных васкулитов. Данные обнадеживающие, но средства для продления ремиссии массово пока не используются.

Третий этап терапии — лечение рецидивов. Обострение болезни требует повышения дозировки гормоносодержащих препаратов или назначения их в количестве, используемом ранее до наступления ремиссии.

Хирургическое лечение проблем, вызванных развитием гранулематоза

Операбельное решение проблемы применяется в случае серьезных повреждений при локальных формах синдрома Вегенера:

  1. При деструкции носовой перегородки проводится пластика спинки носа.
  2. При стенозе с угрозой удушья — наложение трахеостомы.
  3. При угрозе слепоты — резекция гранулемы.
  4. При терминальной почечной недостаточности — трансплантация почки.

Решение о применении хирургического метода принимается в случае серьезной угрозы жизни или высокой вероятности инвалидности пациента при использовании лишь медикаментозной терапии.

лечим-грибок.рф

Симптомы гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегенера начинается остро или подостро с общих или местных признаков. К общим симптомам гранулематоза Вегенера относят лихорадку до 38-39 °С, миалгии, артралгии, реже кожные признаки в виде сосудистой пурпуры или язвенно-некротизирующего васкулита кожи.

Симптомы поражения верхних отделов дыхательных путей при гранулематозе Вегенера

Признаки поражения верхних отделов дыхательных путей имеется у всех больных с симптомами гранулематозом Вегенера. Длительность первого периода гранулематоза Вегенера может быть различной — от нескольких недель до нескольких лет. Гранулематоз Вегенера начинается с симптомов ринита и синусита. Больные с признаками гранулематоза Вегенера жалуются на насморк с гнойно-кровянистыми выделениями из носа, заложенность носа, образование сухих корок в полости носа, носовые кровотечения, отсутствие обоняния. При перфорации носовой перегородки может развиться симптомы деформации носа (седловидный нос). При дальнейшем прогрессировании гранулематоза Вегенера присоединяются язвенно-некротические изменения слизистых оболочек глотки, гортани, трахеи.

Симптомы поражения органа слуха при гранулематозе Вегенера

Симптомы поражения органа слуха при гранулематозе Вегенера в виде отита встречается у 1/3 больных гранулематозом Вегенера и может быть первым признаком болезни.

Признаки поражения органа зрения при гранулематозе Вегенера

Признаки поражения органа зрения развивается приблизительно у половины больных гранулематозом Вегенера и проявляется гранулематозом глазницы (псевдоопухоль) с вторичным экзофтальмом, атрофией зрительного нерва и потерей зрения; возможны поражения оболочек глаза с развитием панофтальмита.

Симптомы поражения лёгких при гранулематозе Вегенера

Признаки поражения лёгких отмечается у 80% больных гранулематозом Вегенера, клинические симптомы у половины из них выражены отчётливо: кашель, иногда надсадный, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка; у части больных выражены только рентгенологические симптомы. При аускультации выслушивают сухие и влажные хрипы, крепитацию. При КТ лёгких находят изменения в виде единичных или множественных округлых теней с нечёткими контурами преимущественно в средних и нижних лёгочных полях. Характерный признак: быстрая положительная динамика рентгенологической картины на фоне лечения иммунодепрессантами, в некоторых случаях очаговые изменения могут оставаться в течение нескольких месяцев. Для гранулематоза Вегенера типичен быстрый распад инфильтратов с образованием тонкостенных каверн. Множественные инфильтраты при гранулематозе Вегенера располагаются симметрично, их появление осложняется дыхательной недостаточностью, иногда с формированием острого лёгочного сердца.

Часто при симптомах гранулематоза Вегенера поражаются трахея, крупные бронхи, бронхиолы. Исходом гранулематоза крупных бронхов является их стеноз с появлением типичного стридорозного дыхания.

Симптомы поражения почек при гранулематозе Вегенера

Признаки поражения почек при гранулематозе Вегенера обычно выявляется у 85% больных вслед за язвенно-некротическими изменениями верхних дыхательных путей и распадом инфильтратов в лёгких, хотя при быстропрогрессирующем варианте нефропатии они возникают одновременно с изменениями дыхательной системы, при этом нередко последние представлены весьма умеренно. Нефропатия проявляется при гранулематозе Вегенера более или менее выраженным мочевым синдромом с протеинурией до 3 г/сут (нередко и более), микрогематурией (постоянный важный признак активности процесса), изредка — макрогематурией. В части случаев наблюдается нефротический синдром и выявляется артериальная гипертензия. У многих больных поражение почек при гранулематозе Вегенера заканчивается почечной недостаточностью; в 10-20% наблюдается фульминантное течение.

Клинические признаки гранулематоза Вегенера

В основе гранулематоза Вегенера лежат разнообразные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. В сыворотке больных гранулематозом Вегенера обнаруживают антинейтрофильные цитоплазматические AT (АНЦА), реагирующие с некоторыми ферментами нейтрофилов (особенно с протеиназой 3). Эти AT рассматривают как специфический серологический признак и вероятный патогенетический симптом гранулематоза Вегенера. О важном патогенетическом значении клеточных иммунных реакций при гранулематозе Вегенера свидетельствуют гранулематозный характер поражения внутренних органов и наличие активированных Т-лимфоцитов в воспалительном инфильтрате почек и лёгких.

Важную роль в развитии симптомов васкулита и гломерулонефрита играют нейтрофилы, являющиеся основными клетками-мишенями для АНЦА. Инфильтрация нейтрофилами клубочков почек — существенный морфологический признак гломерулонефрита с «полулуниями». Ферменты, освобождающиеся при дегрануляции нейтрофилов, обладают способностью повреждать базальную мембрану клубочков. Отличительный гистопатологический признак гранулематоза Вегенера — некротизирутощий васкулит артерий и вен мелкого и среднего калибра с образованием гранулём, локализующихся как внутри, так и вне сосудов.

В типичных случаях развивается симптомы множественного двустороннего поражения лёгких с полостными инфильтратами при гранулематозе Вегенера, биопсийное исследование которого почти всегда выявляет типичный некротизирующий гранулематозный васкулит. Поражение бронхов в активную фазу или в результате фиброзного рубцевания может привести к обструкции с последующим развитием ателектаза. При признаках поражения верхних дыхательных путей, особенно придаточных пазух и носоглотки, обнаруживают воспаление, некроз и образование гранулём в сочетании с васкулитом или без него.

Причины гранулематоза Вегенера

Этиология гранулематоза Вегенера изучена недостаточно, предполагается что причины гранулематоза Вегенера кроются в вирусной инфекции (цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барр). Клинические признаки нередко свидетельствуют о связи между развитием или обострением гранулематоза Вегенера с инфекцией верхних дыхательных путей. Отмечена связь рецидивов гранулематоза Вегенера с персистированием Staphylococcus aureus в полости носа. Связь с инфекцией подтверждается также эффективностью в некоторых случаях антибактериальной терапии.

Распространённость гранулематоза Вегенера и его причин

Заболеваемость гранулематозом Вегенера составляет 4 случая на 1 000 000 населения, распространённость — 3:100000. Пик заболевания гранулематоза Вегенера отмечают в возрасте 40 лет. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин. Среди представителей негроидной расы заболевание практически не встречается.

Классификация гранулематоза Вегенера

Различают три клинических варианта гранулематоза Вегенера: локальный, ограниченный и генерализованный.

  • При локальном варианте гранулематоза Вегенера поражаются исключительно верхние дыхательные пути (язвенно-некротический ринит, синусит, ларингит), возможно поражение органа зрения (гранулёма глазницы).
  • Для ограниченного варианта характерны изменения в лёгких наряду с поражением верхних дыхательных путей, органа зрения или слуха (отит).
  • При генерализованных формах болезни гранулематоза Вегенера наряду с патологией верхних дыхательных путей и лёгких развиваются симптомы гломерулонефрита, нередко быстро-прогрессирующий.

Диагностика гранулематоза Вегенера

Диагностика при симптомах гранулематоза Вегенера

  • Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: симптомы — язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа.
  • Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: признаки — узелки, инфильтраты, полости.
  • Изменения мочи: микрогематурия (более пяти эритроцитов в поле зрения).
  • Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве.

Для постановки диагноза гранулематоза Вегенера по симптомам необходимо наличие двух симптомов и более. Чувствительность 88% , специфичность 92%.

Дифференциальная диагностика при признаках гранулематоза Вегенера

Дифференциальную диагностику при локальном гранулематозе Вегенера проводят с признаками пансинусита, отита, срединной гранулёмой лица (носа), опухолями из окружающих тканей, склеромой. При срединной гранулёме лица характерно бурное течение. Некротический процесс чаще односторонний, часто отмечается переход его на мягкие ткани, деструкция костей лицевой части черепа, отсутствие эффекта от цитостатиков; крайне редки висцериты. Важное значение имеет биопсия слизистых оболочек при признаках гранулематоза Вегенера, при которой, в отличие от гранулематоза Вегенера, обнаруживают некротизирующий васкулит мелких сосудов и полиморфно-клеточные гранулёмы с гигантскими клетками, реже выявляют признаки опухоли (например, Т-клеточной лимфомы). При псевдоопухоли глазницы, помимо УЗИ и КТ, важное диагностическое значение имеет биопсия, обнаруживающая типичные для гранулематоза Вегенера гистологические изменения.

При ограниченном варианте гранулематоза Вегенера дифференциальную диагностику проводят с симптомами пневмонии (стафилококковой), туберкулёзом, опухолью. Для постановки диагноза гранулематоза Вегенера важно наличие сопутствующего поражения верхних дыхательных путей, органа слуха, зрения, положительного результата исследования на АНЦА в сыворотке крови. В ряде случаев необходимо бактериологическое, бронхологическое исследование и биопсия слизистых оболочек верхних дыхательных путей, бронхов или паренхимы лёгкого. Дифференциальную диагностику генерализованного гранулематоза Вегенера проводят с лёгочно-почечным синдромом: синдромом Гудпасчера, микроскопическим полиартериитом, гемосидерозом лёгких и другими системными васкулитами.

Синдром Гудпасчера — симптомы

Синдром Гудпасчера — редкое аутоиммунное заболевание, в клинике которого доминируют быстропогрессирующий гломерулонефрит и поражение лёгких, осложняющееся кровотечением. При этом признаки поражения верхних дыхательных путей для синдрома Гудпасчера не характерно. При синдроме Гудпасчера выявляют AT к базальным мембранам почечных клубочков и лёгочных альвеол, тогда как антинейтрофильные AT не обнаруживают.

Узелковый периартериит — признаки

При узелковом периартериите отсутствуют симптомы повреждения вен, гранулёмы, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких. В отличие от гранулематоза Вегенера, типична злокачественная артериальная гипертензия, часто обнаруживают маркёры вирусов гепатита В и С.

Синдром Черджа-Стросс — признаки

Синдром Черджа-Стросс сопровождается симптомами эозинофилии крови и образованием эозинофильных гранулём в тканях. Типично сочетание с бронхиальной астмой. Поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением функций почек. Антинейтрофильные AT не обнаруживают.

Микроскопический полиартериит — симптомы

При микроскопическом полиартериите обычно наблюдают признаки некротизирующего альвеолита с кровотечениями и быстропрогрессирующий гломерулонефрит при отсутствии артериальной гипертензии. Образование гранулём и распад тканей не характерны.

www.medmoon.ru

Причины гранулематоза Вегенера

Точная причина заболевания не установлена. Но, учитывая частое возникновение заболевания после перенесенной инфекции органов дыхания, многие исследователи не исключают связь гранулематоза Вегенера с болезнетворными микроорганизмами.

В основе заболевания лежит образование особых белков-антител к клеткам крови нейтрофилам. Взаимодействуя с нейтрофилами, они способствуют прилипанию последних к стенке сосуда и высвобождению из них химически активных веществ. Эти вещества вызывают повреждение сосудистой стенки с формированием местного воспаления. В ходе воспаления образуются специфические плотные узелки — гранулемы. Гранулемы могут достигать больших размеров и характеризуются тенденцией к разрушению стенки сосудов и развитию кровотечений. Как правило, первоначально гранулемы появляются в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань), затем в нижних (легкие). На третьем этапе поражаются почки.

Симптомы гранулематоза Вегенера

Заболевание начинается с гриппоподобной симптоматики.  В это время внешние признаки неспецифичны. Появляется повышение температуры, слабость, жажда, потеря аппетита, могут быть боли в суставах, похудание. Многие больные указывают на перенесенную ранее инфекцию дыхательных путей и поэтому не обращаются за медицинской помощью, так как воспринимают эти симптомы как последствия предыдущего заболевания. Этот период длится около 3-х недель.

Вследствие того, что при гранулематозе Вегенера поражаются кровеносные сосуды, в период развития заболевания внешние проявления могут быть очень разнообразны.

• Характерным признаком болезни является первичное поражение верхних дыхательных путей. Как правило, заболевание начинается с ринита (воспаление слизистой оболочки носа). В полости носа образуются язвы, присоединяется гнойная инфекция.  Характерно гнойное или кровянистое отделяемое из носа. С течением времени при распространении процесса на нижележащие слои,  возможно разрушение хряща с деформацией носа или прободение носовой перегородки.

 

Деформация носа при гранулематозе Вегенера.

Помимо ринита может развиваться синусит (воспаление околоносовых пазух) или трахеит (воспалительное поражение слизистой оболочки трахеи). Для трахеита характерна осиплость голоса, затруднение дыхания. В редких случаях развивается такое серьезное осложнение, как стеноз гортани (полное или частичное закрытие просвета гортани, приводящее к нарушению дыхания).

• Вторым специфическим признаком заболевания является поражение легких. В начале заболевания в легких появляются очаги воспаления, которые, как правило, выявляются только рентгенологически. В дальнейшем в этих областях образуются гранулемы, а при их разрушении формируются полости. В полостях при присоединении инфекции может скапливаться гной. Образуются абсцессы (замкнутые полости с гноем)  легкого. Больные жалуются на кашель, в некоторых случаях с примесью крови в мокроте, одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, боль в грудной клетки. У части  заболевших внешние проявления могут отсутствовать, заболевание диагностируется при рентгенографии органов грудной клетки.

• Третьим характерным проявлением заболевания является поражение почек. При высокой степени активности гранулематоза Вегенера отмечается быстрое прогрессирование нарушений функции почек. На ранних стадиях заболевания поражение почек диагностируется при появлении в моче крови и белка. Также характерно развитие нефрогенной (обусловленной заболеванием почек) артериальной гипертонии. При прогрессировании болезни нарастают симптомы почечной недостаточности — тошнота, рвота, жажда, сухость во рту, отсутствие аппетита, похудение, уменьшение количества мочи и проявления задержки жидкости в организме (отеки, скопление жидкости в полостях тела, одышка). Приблизительно в 20% случаях гранулематоз Вегенера  впервые диагностируется у пациентов  в стадии терминальной почечной недостаточности.

• Поражение глаз характеризуется снижением зрения. При образовании гранулем позади глаза формируется экзофтальм (смещение глазного яблока вперед), что в большинстве случаев приводит к слепоте.

• При воспалительном поражении сосудов кожи формируется пурпура. Пурпура представляет собой плотные высыпания темно-фиолетового цвета, расположенные над пораженными сосудами, как правило, в области нижних конечностей.

 

Пурпура при гранулематозе Вегенера.

С течением времени возможно образование язв.

• Поражение органов желудочно-кишечного тракта характеризуется нарушением стула по типу диареи, болями в околопупочной области. При наличии язв возможно возникновение кишечного кровотечения.

Диагностика гранулематоза Вегенера

В основе диагностики лежит определение специфических антител к нейтрофилам (ANCA), концентрация которых указывает на выраженность заболевания. Также в лабораторных анализах  возможно появление общих признаков наличия воспаления в организме (увеличение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов, выявление острофазовых белков).

Лечение гранулематоза Вегенера

Лечение гранулематоза Вегенера должно быть как можно ранним. При отсутствии лечения в первый год заболевания смертность достигает 80% процентов. При заболевании показано применение гормональных препаратов (преднизолон, дексаметазон) в сочетании с  цитостатиками (циклофосфан, азатиоприн) длительно и в больших дозах. В случаях развития кровотечения или абсцедирования (формирования абсцессов) показано хирургическое лечение.

В терминальной стадии почечной недостаточности применяется заместительная почечная терапия — диализ. В случае выраженной активности процесса при своевременном начале противовоспалительной терапии возможно восстановление функции почек. Но в 80% процентах случаев заболевание диагностируется на стадии необратимых изменений, диализ проводится пожизненно.

Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.

www.medicalj.ru

Важно знать! Гепатит лечится простым народным средством, просто утром натощак... Читать далее »

gepasoft.su

Вегенера гранулематоз

Гранулематоз Вегенера относится к васкулитам (как и болезнь Бехчета, Синдром Кавасаки, узелковый переартериит и др.). Он выражается аутоиммунным гранулематозным поражение стенок сосудов. К поражению мелких и средних сосудов вовлекаются внутренние органы, например, дыхательные пути, глаза, почки и другие.

У детей может наблюдаться врождённая форма заболевания, возникающая при мутации гена PRTN3. В этом случае 80% заболевших умирает до одного года.

История развития болезни показывает, что гранулематоз Вегенера — редкое заболевание, поскольку обнаруживается у 4 из 1 млн человек. В основном болезнь поражает людей в возрасте 30-40 лет, при этом женщины болеют примерно в 1,3 раза реже.

О том, какие органы поражает гранулематоз Вегенера, смотрите в следующем видео:

Формы недуга

Выделяют несколько форм гранулематоза:

  • Локальную. Характеризуется ринитом, ларингитом, синуситом или гранулёмой глазницы.
  • Ограниченную. При этой форме происходит поражение дыхательных путей или глаза.
  • Генерализованную. Поражение задевает лёгкие, верхние дыхательные пути и почки.

В зависимости от форм признаки заболевания могут быть различны. О причинах гранулематоза Вегенера мы поговорим далее.

Фото гранулематоза Вегенера

Причины возникновения

Причины гранулематоза Вегенера пока неизвестны. Учёные предполагают, что большая роль в этом вопросе отводится предрасположенности к заболеванию.

Существует связь между гранулематозом и инфекционными заболеваниями, в основном, стафилококком, что даёт право предполагать активное участие вирусов в развитии болезни.

Симптомы гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегенара начинается с общих симптомов, выражающихся:

  • повышением температуры вплоть до лихорадки;
  • слабостью;
  • резким снижением массы тела;

Дальнейшая симптоматика зависит от поражения органов. Так, если заболевание доходит до верхних дыхательных путей, то появляется кровавый насморк, нарушения целостности слизистых оболочек носа, деформация носа седловидной формы, одышка и воспаление гортани и носовых пазух.

Когда гранулематоз поражает лёгкие, проявляются лёгочные симптомы:

  1. кашель;
  2. одышка;
  3. боли в области груди;
  4. кровохарканье;

Со стороны почек может возникать такая симптоматика:

  1. эритроциты и белок в моче;
  2. воспаление;
  3. почечная недостаточность;

Прочие внутренние органы редко вовлекаются в воспалительный процесс. Проявляться это может частичной слепотой, нарушениями слуха, болями в области живота и сердца, жидким стулом, высыпаниями на коже.

Далее мы расскажем вам про диагностические критерии гранулематоза Вегенера.

О симптомах заболевания  гранулематоза Вегенера, а также способах борьбы с ним расскажет следующий видеосюжет:

Диагностика

Диагностика гранулематоза Вегенера проводится ревматологом. Врач собирает семейный анамнез, анализирует симптомы и на основе этого назначает исследования:

  • Общий анализ крови для обнаружения повышенного уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, протеинурии.
  • Общий анализ мочи для выявления содержания в ней эритроцитов.
  • Биопсию мягких тканей, показывающую наличие базофильных гранулём.
  • Рентгенографию лёгких, позволяющую оценить изменения лёгких.
  • КТ носовых пазух.

Также может назначаться биопсию почек, чтобы выявить гломерулонефрит или его форму с полулуниями. Иногда гранулематозу могут сопутствовать другие заболевания, тогда назначают консультацию у терапевта и сопутствующие анализы крови и мочи.

Лечение

Лечение гранулематоза Вегенера возможно только лекарственным методом. Различают 3 стадии терапии:

  • индукцию,
  • поддержание в устойчивом состоянии ремиссии,
  • лечение рецидива.

Во время первого и третьего этапов назначают глюкокортикостероидные препараты, а для поддержки ремиссии назначают цитостатики.

Для поддержания ремиссии назначают азатиоприн в дозировке 1–2 мг/кг/сут.

В редких случаях, когда гранулематоз приводит к сложным поражениям почек, требуется их трансплантация. Самое время узнать, возможно ли лечение гранулематоза Вегенера народными средствами

Народными средствами

Вылечить гранулематоз народными средствами невозможно. Можно принимать отвары трав и настойки для облегчения негативной симптоматики, однако, это должно сопровождаться консультацией у врача.

Профилактика заболевания

Первичной профилактики, защищающей от появления гранулематоза, не существует. Вторичная профилактика направлена на поддержание ремиссии заболевания и заключается в:

  • поддержании иммунитета;
  • своевременном лечении инфекционных заболеваний;
  • регулярном посещении ревматолога;
  • строгом соблюдении инструкций врача;

Больным следует строго придерживаться здорового образа жизни. Здесь важно не только отказаться от пагубных привычек, но и соблюдать определённую диету.

Диета

Диета состоит не столько в ограничении питания, сколько в его сбалансированности. Необходимо избегать высокоаллергеных продуктов вроде острых, солёных и кислых, томатов, морепродуктов и прочих. Также необходимо заменить жареную и копчёную пищу на отварную, запечённую, тушёную или приготовленную на пару.

Необходимо сбалансировать режим питания. Желательно есть 4-5 раз в день, делать порции небольшими, чтобы не нагружать систему ЖКТ. Также важно следить за питьевым режимом.

Осложнения

Гранулематоз может осложняться и при правильном лечении, однако, без него приводит к серьёзным, порой летальным, последствиям, например, к:

  1. разрушению костей носа;
  2. глухоте;
  3. образованию гранулём;
  4. кровохарканью;
  5. почечной недостаточности;
  6. трофическим язвам;
  7. гангрене пальцев;

Иммунодепрессивная терапия может приводить к пневмоцистной пневмонии.

Прогноз

При своевременном диагностировании и лечении прогноз благоприятный. Более чем у 75% пациентов удаётся добиться стойкой ремиссии при помощи иммунодепрессивной терапии. Рецидивирование отмечается примерно в 30% случаев. Без лечения прогноз крайне негативный: в среднем, пациенты живут не больше полугода, а к году летальность достигает более 80%.

Еще более полную информацию по вопросу такого заболевания как гранулематоз Вегенера содержит следующее видео:

gidmed.com

Что такое Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера (синдром Вегенера) представляет собой системный некротический гранулематозный артериит с преимущественным первичным поражением дыхательных путей (чаще верхних) и почек. Эти особенности предполагают определенное своеобразие патогенеза, но его конкретные особенности при данном варианте системного васкулита не выяснены. Лишь у немногих больных обнаруживали иммунные комплексы в крови, легких и почках. Закономерное развитие гранулем предполагает участие клеточных иммунных механизмов, которые, однако, до последнего времени не расшифрованы.

Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. Заболевание может начаться в возрасте 10-75 лет, чаще — около 40 лет.

Симптомы Гранулематоза Вегенера

Клиническая картина:

Начальные проявления могут иметь различную локализацию, но обычно они относятся к верхним дыхательным путям. Больной обращается к врачу с симптомами ринита, синусита, выраженного затруднения носового дыхания, среднего отита и закупорки слуховой трубы. Возможны боли в ухе и значительное снижение слуха. При обследовании устанавливают гранулематозные изъязвляющиеся разрастания в области носоглотки, носовой перегородки, слизистой оболочки синусов, мягкого и твердого неба. Нередки лихорадка, слабость, потеря аппетита. У ряда больных с самого начала заболевания имеются признаки вовлечения в процесс легких — кашель, боль в груди, одышка, кровохарканье. Угрожающие жизни профузные кровотечения встречаются редко. В ряде случаев поражения легких возникают на более поздних этапах болезни. Рентгенологические признаки легочной патологии весьма многообразны: одиночные или множественные узлы, инфильтраты, образование полостей, очаговые ателектазы, экссудативный плеврит, пневмоторакс. Увеличение лимфатических узлов средостения нехарактерно.

Дыхательные пути (верхние или нижние отделы либо сочетанные изменения) поражаются у всех больных с синдромом Вегенера, а синусы вовлекаются в процесс у 90%. Собственно гранулематозные синуситы часто осложняются вторичной гнойной инфекцией, что требует дополнительной активной антибиотической терапии и часто неправильно оценивается как обострение основного заболевания.

Нередко первые признаки поражения носоглотки весьма скромны, и лишь через несколько месяцев развиваются симптомы системного заболевания. Описаны отдельные больные, у которых генерализация болезни наступает через несколько лет после возникновения ее первых нетяжелых проявлений. Прогрессирование поражений носоглотки с распространением гранулематозной ткани может приводить к разрушению носовой перегородки и западению спинки носа («седловидный нос»), сдавлению орбиты и выбуханию глазного яблока вперед и вниз (проптоз) вследствие ретробульбарного гранулематозного воспаления, деструкции тканей глазного яблока и орбиты. В то же время перфорация твердого или мягкого неба нехарактерна для гранулематоза Вегенера и дает основание заподозрить наличие так называемой гранулемы средней линии (см. ниже).

Поражение почек встречается у 80-90% больных, причем появление соответствующих симптомов часто оказывается первым признаком генерализации болезни. Изменения в анализах мочи соответствуют таковым при остром гломерулонефрите (гематурия, протеинурия), при биопсии в большинстве случаев обнаруживают очаговый гломерулонефрит. Приблизительно у 10% больных имеется картина быстро прогрессирующего гломерулонефрита с развитием азотемии и обнаружением при биопсии некротических изменений клубочков и образованием множества пролиферативных «полулуний». У ряда больных возникает нефротический синдром как следствие именно клубочковых поражений (в отличие от классического узелкового периартериита, при котором этот синдром обычно бывает результатом тромбоза почечной вены).

Типичные гистологические изменения биопсированной почечной ткани иногда обнаруживают у больных без каких-либо клинико-лабораторных признаков ппризнаков поражения почек.

Поражение глаз (ирит, конъюнктивит, дакриоцистит, гранулёматозный эписклерит, склероувеит, перфорирующая склеромаляция, тромбоз кавернозного синуса, проптоз) встречается почти у 50% больных, т. е. гораздо чаще, чем при полиартериите. В редких случаях ретробульбарная гранулёматозная пролиферация и тромбоз артерий сетчатки приводили к слепоте.

Почти так же часто отмечаются кожные изменения — в основном петехиальные кровоизлияния, локализующиеся преимущественно на конечностях. Узелковые высыпания, пузырьки или некротические изъязвления наблюдаются редко.

Артралгии и кратковременные полностью обратимые (даже без лечения) артриты преимущественно крупных суставов отмечаются у 50-60% больных, причем чаще на ранних стадиях болезни. Изредка наблюдаются более длительные артриты мелких суставов, имитирующие РА.

Патология сердца (аритмии, клинические и электрокардиографические симптомы коронарной недостаточности, редко перикардит) регистрируются не более чем у 1/3 больных.

У 20% больных обнаруживают изменения нервной системы. Периферические нейропатии не отличаются от таковых при узелковом полиартериите. Внутричерепное распространение гранулематозной ткани из носоглотки и синусов может приводить к патологическим симптомам со стороны некоторых структур основания мозга, в частности гипофиза (синдром несахарного диабета) и черепных нервов.

Значительно реже васкулит и гранулематоз локализуются в других органах (кишечник, печень) с соответствующими клиническими симптомами. Правильная трактовка этих изменений облегчается сопутствующими типичными признаками болезни.

Диагностика Гранулематоза Вегенера

Лабораторные данные включают анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, гиперглобулинемию, увеличение СОЭ (иногда до 60- 70 мм/ч и более). РФ может обнаруживаться в невысоких титрах, наличие ядерных антител является скорее исключением. Показатели инфицирования гепатитом В отрицательные. Для суждения о поражении почек важно наблюдать за анализами мочи и уровнем креатининемии.

Диагноз гранулематоза Вегенера на ранних стадиях болезни ставят преимущественно на основании описанных выше симптомов тяжелого поражения носоглотки, сочетающихся с общими признаками тяжелого лихорадочного заболевания. Распознавание болезни еще более облегчается при развитии проптоза, инфильтратов и полостей в легких, почечной патологии, артритов. льшое значение имеет биопсия пораженной слизистой оболочки носа или синусов, при необходимости также и других патологически измененных тканей. Основой гистологического диагноза при этом оказывается сочетание признаков некротического васкулита и гранулематозного воспаления. Значение этого факта определяется тем, что «чистым» васкулитам (узелковый полиартериит, васкулит при СКВ) гранулематозное воспаление несвойственно. Вместе с тем при ряде заболеваний с четко выраженным гранулематозом (туберкулез, саркоидоз, некоторые микозы) не обнаруживается некротический васкулит.

Определенное клиническое сходство с синдромом Вегенера могут иметь злокачественные опухоли (при соответствующей локализации), особенно лимфомы, протекающие иногда с симптомами гранулематозного воспаления и иммунного васкулита. В подобных случаях решающее значение имеет биопсия, с помощью которой обнаруживают злокачественные клетки. То же относится и к такому редкому заболеванию, как лимфоматоидный гранулематоз, рассматриваемый некоторыми авторами как предстадия истинной лимфомы. При этой болезни в сосудистых стенках обнаруживают скопления атипичных лимфоидных, плазмоцитоидных и ретикулоэндотелиальных клеток, в том числе в стадии митоза. Гранулемы менее отчетливые, чем при синдроме Вегенера, а васкулит как таковой отсутствует. Основная локализация поражений — легкие, реже кожа и нервная система.

Наиболее труден дифференциальный диагноз с так называемой срединной гранулемой, называемой также злокачественной, или гангренозной, гранулемой. Эта редкая болезнь характеризуется прогрессирующим гранулематозным воспалением и деструкцией тканей верхних дыхательных путей и лица. Ее причины и патогенез неизвестны. Первыми симптомами обычно бывают стойкая заложенность носа, гнойные выделения из него, изъязвления слизистой оболочки носа и рта, реже также конъюнктивы. Эти признаки прогрессируют с разной степенью быстроты, присоединяются поражения синусов, выпадение зубов, вторичная гнойная инфекция с высокой лихорадкой и значительным похуданием. Характерны тяжелые деструктивные изменения тканей — перфорация носовой перегородки с седловидной деформацией носа и перфорация мягкого и твердого неба, не свойственная синдрому Вегенера. При отсутствии лечения может наступить массивный распад пораженных тканей, в том числе кожи лица и тканей глаза и глотки, сопровождающийся зловонным запахом. Ниже шеи патологический процесс никогда не распространяется. Без адекватной терапии заболевание всегда смертельно, течение ухудшается после хирургических вмешательств. Смерть обычно наступает от вторичной инфекции, разрушения крупного сосуда или прорастания в ЦНС. Основной метод лечения — радиотерапия на пораженные области в суммарной дозе 5000 рад, что позволяет достичь многолетних ремиссий и практического излечения. Ведущими отличиями срединной гранулемы от синдрома Вегенера служит ее локализованный характер, отсутствие висцеральных поражений и гистологических признаков васкулита (основной признак при биопсии — гранулематоз без признаков казеоза, иногда с наличием гигантских клеток). Кроме того, гранулематозу Вегенера несвойственно разрушение кожи лица и тканей неба.

Лечение Гранулематоза Вегенера

Прогноз гранулематоза Вегенера без адекватного лечения всегда плохой. Через 2 года умирают более 90% больных; после появления первых признаков поражения почек средняя продолжительность жизни составляет 5 мес. Кортикостероиды, назначенные изолированно, дают при этом заболевании весьма скромный эффект, хотя могут вызвать заметное улучшение при поражении глаз и артритах. Препаратом выбора является циклофосфамид, назначаемый внутрь в суточной дозе 2 мг/кг, т. е. в большинстве случаев по 150 мг в день. Только при быстром прогрессировании болезни этот препарат в первые дни болезни иногда вводят внутривенно. Как правило, циклофосфамид сочетается с преднизолоном, особенно при наличии системных проявлений, поражения глаз, суставов, почек и кожи. Начальная доза преднизолона составляет 40-60 мг/сут, но после развития явного улучшения может постепенно уменьшаться с переводом больного,’ если это возможно, на прием препарата через день и попыткой последующей отмены. Основной препарат терапевтической программы — циклофосфамид — следует принимать длительно. Медленное и постепенное снижение его дозы (до полной отмены) рекомендуется начинать только через год после развития полной ремиссии. При правильном лечении можно добиться ремиссии более чем у 95% больных. У ряда больных ремиссии после прекращения лечения длятся до 15 лет, что позволяет ставить вопрос о возможности полного выздоровления. Рецидивы после отмены терапии редки, но поддаются вновь назначенному лечению.

Существует ряд работ, указывающих на высокий лечебный эффект не только циклофосфамида, но также азатиоприна, метотрексата, хлорбутина. Однако опыт работы с этими препаратами невелик, и пока они могут рассматриваться лишь как возможная альтернатива циклофосфамиду в тех случаях, когда его применение почему-либо невозможно.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гранулематоз Вегенера

Ревматолог

www.pitermed.com

Что такое гранулематоз Вегенера?

Некротизирующий респираторный гранулематоз относится к системным васкулитам — патологиям, сопровождающимся воспалением стенок сосудов.

Очаг вызывает нарушение кровообращения в органе и прилегающих тканях, в пораженных локациях формируются гранулемы — узловатые образования воспаленных клеток.

Болезнь начинается с верхних дыхательных путей, может поражать органы слуха, легкие и почки.

Симптоматика

Признаки гранулематоза зависят от степени развития болезни и локации поражения организма пациента. Первичная симптоматика напоминает клиническую картину при ОРВИ:

  • гипертермия;
  • общая слабость, утомляемость;
  • жажда, отсутствие аппетита;
  • боль в мышечных тканях;
  • головная боль;
  • снижение массы тела.

Подобные симптомы длятся до 30 дней, затем проблема усугубляется — начинается поражение сосудистых стенок в области верхних дыхательных путей. Это сопровождается такими признаками:

  • сухость слизистой оболочки носа;
  • односторонняя заложенность;
  • отсоединение от слизистой гнойных и кровянистых корочек;
  • кровотечение из носа.

Такие симптомы можно принять за атрофический ринит, но при этой патологии отделяемые корочки отмершей ткани имеют серо-зеленый оттенок, а при гранулематозе — окрашены в буро-коричневый цвет. Кроме того, синдром Вегенера характеризуется односторонним поражением. При отсутствии терапии, в носу появляются язвы, это сопровождается неприятным запахом. Эрозии разрастаются и при запущенности происходит перфорация носовой перегородки, нос приобретает характерную седловидную форму.

Эти изменения можно исправить лишь с помощью пластической операции.

Возможно распространение на околоносовые пазухи, челюсть, глаза с вовлечением в процесс разрушения костных тканей. Такая форма называется генерализованной — затрагивающей органы нескольких систем сразу.

При поражении зрительной системы возникают такие симптомы:

  • трудности при открытии век;
  • отек тканей возле глазного яблока;
  • светобоязнь;
  • снижение остроты зрения;
  • слезотечение.

Признаки гранулематоза в области глаз колеблются в зависимости от тяжести поражения: некроз затрагивает склеру, роговицу, мышечные ткани, кости — нарушенное кровоснабжение участка тела препятствует наступлению быстрого терапевтического эффекта.

Реже аналогичные процессы распространяются на гортань и глотку, это сопровождается такими симптомами:

  • ощущение инородного тела;
  • болевые ощущения, усиливающиеся при глотании;
  • обильное слюноотделение;
  • изменение речи, гнусавость;
  • забрасывание пищи и жидкости в носоглотку, поперхивание.

На задней стенке гортани заметны бугорки, которые со временем становятся язвами. Когда раны заживают, образовавшиеся рубцы на их месте стягивают ткань и вызывают ее деформацию.

Органы слуха повреждаются у третьей части пациентов, это сопровождается такими признаками:

  • боли в ухе;
  • частые острые гнойные отиты невыясненной этиологии;
  • снижение остроты слуха;
  • нарушение звукового восприятия.

В процесс могут быть вовлечены ткани легких — в этом случае болезни характерны кашель с отделением крови и гноя, одышка, боль в грудине.

После поражения легких гранулематоз распространяется на почки, нарушение их функциональности сопровождается такими признаками:

  • трудности при мочеиспускании;
  • отечность тела (сразу лицо, затем конечности);
  • повышение давления.

Анализ мочи указывает на наличие эритроцитов и белка в большом количестве. Генерализованная форма гранулематоза Вегенера чаще всего приводит к летальному исходу именно в случае почечной недостаточности.

Фото гранулематоза Вегенера

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение синдрома Вегенера разделяют на 3 этапа. Начальный этап принятия мер — индукция ремиссии — зависит от степени распространенности и тяжести поражений у пациента. Основа терапии — глюкокортикостероиды.

Применяемые для лечения гормональные препараты:

  1. Преднизолон — назначают при локальном развитии болезни без угрозы нарушения функциональности жизненно важных органов. Дозировка рассчитывается исходя из веса пациента — 1 мг/кг веса. Курс длится 4-6 недель, затем количество препарата снижают до 2,5 мг/нед и в течение полугода до 10 мг/день.
  2. Метотрексат — менее токсичный препарат, используется в дозировке 15-25 мг/неделю (общую дозировку делят на 3 приема с интервалом в 12 часов). Курс терапии — 4-6 месяцев, затем количество лекарства постепенно снижают до 7,5-10 мг/неделю.
  3. Гормональный препарат (Метотрексат или Преднизолон) в комплексе с Циклофосфамидом (дозировка 2мг/кг веса курсом до 6 месяцев) — такое лечение применяется при генерализованной форме синдрома Вегенера или в случае неэффективности терапии только глюкокортикостероидами.
  4. Комплекс: пульс-терапия гормонами (15мг/кг веса Преднизолона раз в сутки 3 дня внутривенно через капельницу) и 7-10 процедур плазмафереза в течение 2 недель — назначают при генерализованной форме, тяжелом протекании болезни с поражением почек, при альвеолярном кровотечении, нарастающем стенозе гортани.
  5. Иммуноглобулинотерапия — используется в случае отсутствия терапевтического эффекта от применения гормонов и Циклофосфамида. Дозировка: 1 г/кг веса пациента раз в месяц (внутривенно). Курс состоит из 6-10 инфузий.

Второй этап терапии — поддержание ремиссии после основного лечения, он базируется на применении иммуносупрессивной терапии, без ее применения синдром Вегенера неизбежно прогрессирует. Для поддержания ремиссии используют такие средства:

  1. Преднизолон в комплексе с цитостатиками длительное время (если основная терапия проводилась на основе этого гормона).
  2. Метотрексат длительный период.
  3. Азатиоприн и Циклофосфамид.

Проводятся исследования с использованием Циклоспорина и других препаратов, изучается их влияние при терапии различных васкулитов. Данные обнадеживающие, но средства для продления ремиссии массово пока не используются.

Третий этап терапии — лечение рецидивов. Обострение болезни требует повышения дозировки гормоносодержащих препаратов или назначения их в количестве, используемом ранее до наступления ремиссии.

Хирургическое лечение проблем, вызванных развитием гранулематоза

Операбельное решение проблемы применяется в случае серьезных повреждений при локальных формах синдрома Вегенера:

  1. При деструкции носовой перегородки проводится пластика спинки носа.
  2. При стенозе с угрозой удушья — наложение трахеостомы.
  3. При угрозе слепоты — резекция гранулемы.
  4. При терминальной почечной недостаточности — трансплантация почки.

Решение о применении хирургического метода принимается в случае серьезной угрозы жизни или высокой вероятности инвалидности пациента при использовании лишь медикаментозной терапии.

лечим-грибок.рф

Симптомы гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегенера начинается остро или подостро с общих или местных признаков. К общим симптомам гранулематоза Вегенера относят лихорадку до 38-39 °С, миалгии, артралгии, реже кожные признаки в виде сосудистой пурпуры или язвенно-некротизирующего васкулита кожи.

Симптомы поражения верхних отделов дыхательных путей при гранулематозе Вегенера

Признаки поражения верхних отделов дыхательных путей имеется у всех больных с симптомами гранулематозом Вегенера. Длительность первого периода гранулематоза Вегенера может быть различной — от нескольких недель до нескольких лет. Гранулематоз Вегенера начинается с симптомов ринита и синусита. Больные с признаками гранулематоза Вегенера жалуются на насморк с гнойно-кровянистыми выделениями из носа, заложенность носа, образование сухих корок в полости носа, носовые кровотечения, отсутствие обоняния. При перфорации носовой перегородки может развиться симптомы деформации носа (седловидный нос). При дальнейшем прогрессировании гранулематоза Вегенера присоединяются язвенно-некротические изменения слизистых оболочек глотки, гортани, трахеи.

Симптомы поражения органа слуха при гранулематозе Вегенера

Симптомы поражения органа слуха при гранулематозе Вегенера в виде отита встречается у 1/3 больных гранулематозом Вегенера и может быть первым признаком болезни.

Признаки поражения органа зрения при гранулематозе Вегенера

Признаки поражения органа зрения развивается приблизительно у половины больных гранулематозом Вегенера и проявляется гранулематозом глазницы (псевдоопухоль) с вторичным экзофтальмом, атрофией зрительного нерва и потерей зрения; возможны поражения оболочек глаза с развитием панофтальмита.

Симптомы поражения лёгких при гранулематозе Вегенера

Признаки поражения лёгких отмечается у 80% больных гранулематозом Вегенера, клинические симптомы у половины из них выражены отчётливо: кашель, иногда надсадный, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка; у части больных выражены только рентгенологические симптомы. При аускультации выслушивают сухие и влажные хрипы, крепитацию. При КТ лёгких находят изменения в виде единичных или множественных округлых теней с нечёткими контурами преимущественно в средних и нижних лёгочных полях. Характерный признак: быстрая положительная динамика рентгенологической картины на фоне лечения иммунодепрессантами, в некоторых случаях очаговые изменения могут оставаться в течение нескольких месяцев. Для гранулематоза Вегенера типичен быстрый распад инфильтратов с образованием тонкостенных каверн. Множественные инфильтраты при гранулематозе Вегенера располагаются симметрично, их появление осложняется дыхательной недостаточностью, иногда с формированием острого лёгочного сердца.

Часто при симптомах гранулематоза Вегенера поражаются трахея, крупные бронхи, бронхиолы. Исходом гранулематоза крупных бронхов является их стеноз с появлением типичного стридорозного дыхания.

Симптомы поражения почек при гранулематозе Вегенера

Признаки поражения почек при гранулематозе Вегенера обычно выявляется у 85% больных вслед за язвенно-некротическими изменениями верхних дыхательных путей и распадом инфильтратов в лёгких, хотя при быстропрогрессирующем варианте нефропатии они возникают одновременно с изменениями дыхательной системы, при этом нередко последние представлены весьма умеренно. Нефропатия проявляется при гранулематозе Вегенера более или менее выраженным мочевым синдромом с протеинурией до 3 г/сут (нередко и более), микрогематурией (постоянный важный признак активности процесса), изредка — макрогематурией. В части случаев наблюдается нефротический синдром и выявляется артериальная гипертензия. У многих больных поражение почек при гранулематозе Вегенера заканчивается почечной недостаточностью; в 10-20% наблюдается фульминантное течение.

Клинические признаки гранулематоза Вегенера

В основе гранулематоза Вегенера лежат разнообразные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. В сыворотке больных гранулематозом Вегенера обнаруживают антинейтрофильные цитоплазматические AT (АНЦА), реагирующие с некоторыми ферментами нейтрофилов (особенно с протеиназой 3). Эти AT рассматривают как специфический серологический признак и вероятный патогенетический симптом гранулематоза Вегенера. О важном патогенетическом значении клеточных иммунных реакций при гранулематозе Вегенера свидетельствуют гранулематозный характер поражения внутренних органов и наличие активированных Т-лимфоцитов в воспалительном инфильтрате почек и лёгких.

Важную роль в развитии симптомов васкулита и гломерулонефрита играют нейтрофилы, являющиеся основными клетками-мишенями для АНЦА. Инфильтрация нейтрофилами клубочков почек — существенный морфологический признак гломерулонефрита с «полулуниями». Ферменты, освобождающиеся при дегрануляции нейтрофилов, обладают способностью повреждать базальную мембрану клубочков. Отличительный гистопатологический признак гранулематоза Вегенера — некротизирутощий васкулит артерий и вен мелкого и среднего калибра с образованием гранулём, локализующихся как внутри, так и вне сосудов.

В типичных случаях развивается симптомы множественного двустороннего поражения лёгких с полостными инфильтратами при гранулематозе Вегенера, биопсийное исследование которого почти всегда выявляет типичный некротизирующий гранулематозный васкулит. Поражение бронхов в активную фазу или в результате фиброзного рубцевания может привести к обструкции с последующим развитием ателектаза. При признаках поражения верхних дыхательных путей, особенно придаточных пазух и носоглотки, обнаруживают воспаление, некроз и образование гранулём в сочетании с васкулитом или без него.

Причины гранулематоза Вегенера

Этиология гранулематоза Вегенера изучена недостаточно, предполагается что причины гранулематоза Вегенера кроются в вирусной инфекции (цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барр). Клинические признаки нередко свидетельствуют о связи между развитием или обострением гранулематоза Вегенера с инфекцией верхних дыхательных путей. Отмечена связь рецидивов гранулематоза Вегенера с персистированием Staphylococcus aureus в полости носа. Связь с инфекцией подтверждается также эффективностью в некоторых случаях антибактериальной терапии.

Распространённость гранулематоза Вегенера и его причин

Заболеваемость гранулематозом Вегенера составляет 4 случая на 1 000 000 населения, распространённость — 3:100000. Пик заболевания гранулематоза Вегенера отмечают в возрасте 40 лет. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин. Среди представителей негроидной расы заболевание практически не встречается.

Классификация гранулематоза Вегенера

Различают три клинических варианта гранулематоза Вегенера: локальный, ограниченный и генерализованный.

  • При локальном варианте гранулематоза Вегенера поражаются исключительно верхние дыхательные пути (язвенно-некротический ринит, синусит, ларингит), возможно поражение органа зрения (гранулёма глазницы).
  • Для ограниченного варианта характерны изменения в лёгких наряду с поражением верхних дыхательных путей, органа зрения или слуха (отит).
  • При генерализованных формах болезни гранулематоза Вегенера наряду с патологией верхних дыхательных путей и лёгких развиваются симптомы гломерулонефрита, нередко быстро-прогрессирующий.

Диагностика гранулематоза Вегенера

Диагностика при симптомах гранулематоза Вегенера

  • Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: симптомы — язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа.
  • Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: признаки — узелки, инфильтраты, полости.
  • Изменения мочи: микрогематурия (более пяти эритроцитов в поле зрения).
  • Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве.

Для постановки диагноза гранулематоза Вегенера по симптомам необходимо наличие двух симптомов и более. Чувствительность 88% , специфичность 92%.

Дифференциальная диагностика при признаках гранулематоза Вегенера

Дифференциальную диагностику при локальном гранулематозе Вегенера проводят с признаками пансинусита, отита, срединной гранулёмой лица (носа), опухолями из окружающих тканей, склеромой. При срединной гранулёме лица характерно бурное течение. Некротический процесс чаще односторонний, часто отмечается переход его на мягкие ткани, деструкция костей лицевой части черепа, отсутствие эффекта от цитостатиков; крайне редки висцериты. Важное значение имеет биопсия слизистых оболочек при признаках гранулематоза Вегенера, при которой, в отличие от гранулематоза Вегенера, обнаруживают некротизирующий васкулит мелких сосудов и полиморфно-клеточные гранулёмы с гигантскими клетками, реже выявляют признаки опухоли (например, Т-клеточной лимфомы). При псевдоопухоли глазницы, помимо УЗИ и КТ, важное диагностическое значение имеет биопсия, обнаруживающая типичные для гранулематоза Вегенера гистологические изменения.

При ограниченном варианте гранулематоза Вегенера дифференциальную диагностику проводят с симптомами пневмонии (стафилококковой), туберкулёзом, опухолью. Для постановки диагноза гранулематоза Вегенера важно наличие сопутствующего поражения верхних дыхательных путей, органа слуха, зрения, положительного результата исследования на АНЦА в сыворотке крови. В ряде случаев необходимо бактериологическое, бронхологическое исследование и биопсия слизистых оболочек верхних дыхательных путей, бронхов или паренхимы лёгкого. Дифференциальную диагностику генерализованного гранулематоза Вегенера проводят с лёгочно-почечным синдромом: синдромом Гудпасчера, микроскопическим полиартериитом, гемосидерозом лёгких и другими системными васкулитами.

Синдром Гудпасчера — симптомы

Синдром Гудпасчера — редкое аутоиммунное заболевание, в клинике которого доминируют быстропогрессирующий гломерулонефрит и поражение лёгких, осложняющееся кровотечением. При этом признаки поражения верхних дыхательных путей для синдрома Гудпасчера не характерно. При синдроме Гудпасчера выявляют AT к базальным мембранам почечных клубочков и лёгочных альвеол, тогда как антинейтрофильные AT не обнаруживают.

Узелковый периартериит — признаки

При узелковом периартериите отсутствуют симптомы повреждения вен, гранулёмы, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких. В отличие от гранулематоза Вегенера, типична злокачественная артериальная гипертензия, часто обнаруживают маркёры вирусов гепатита В и С.

Синдром Черджа-Стросс — признаки

Синдром Черджа-Стросс сопровождается симптомами эозинофилии крови и образованием эозинофильных гранулём в тканях. Типично сочетание с бронхиальной астмой. Поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением функций почек. Антинейтрофильные AT не обнаруживают.

Микроскопический полиартериит — симптомы

При микроскопическом полиартериите обычно наблюдают признаки некротизирующего альвеолита с кровотечениями и быстропрогрессирующий гломерулонефрит при отсутствии артериальной гипертензии. Образование гранулём и распад тканей не характерны.

www.medmoon.ru

Причины гранулематоза Вегенера

Точная причина заболевания не установлена. Но, учитывая частое возникновение заболевания после перенесенной инфекции органов дыхания, многие исследователи не исключают связь гранулематоза Вегенера с болезнетворными микроорганизмами.

В основе заболевания лежит образование особых белков-антител к клеткам крови нейтрофилам. Взаимодействуя с нейтрофилами, они способствуют прилипанию последних к стенке сосуда и высвобождению из них химически активных веществ. Эти вещества вызывают повреждение сосудистой стенки с формированием местного воспаления. В ходе воспаления образуются специфические плотные узелки — гранулемы. Гранулемы могут достигать больших размеров и характеризуются тенденцией к разрушению стенки сосудов и развитию кровотечений. Как правило, первоначально гранулемы появляются в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань), затем в нижних (легкие). На третьем этапе поражаются почки.

Симптомы гранулематоза Вегенера

Заболевание начинается с гриппоподобной симптоматики.  В это время внешние признаки неспецифичны. Появляется повышение температуры, слабость, жажда, потеря аппетита, могут быть боли в суставах, похудание. Многие больные указывают на перенесенную ранее инфекцию дыхательных путей и поэтому не обращаются за медицинской помощью, так как воспринимают эти симптомы как последствия предыдущего заболевания. Этот период длится около 3-х недель.

Вследствие того, что при гранулематозе Вегенера поражаются кровеносные сосуды, в период развития заболевания внешние проявления могут быть очень разнообразны.

• Характерным признаком болезни является первичное поражение верхних дыхательных путей. Как правило, заболевание начинается с ринита (воспаление слизистой оболочки носа). В полости носа образуются язвы, присоединяется гнойная инфекция.  Характерно гнойное или кровянистое отделяемое из носа. С течением времени при распространении процесса на нижележащие слои,  возможно разрушение хряща с деформацией носа или прободение носовой перегородки.

 

Деформация носа при гранулематозе Вегенера.

Помимо ринита может развиваться синусит (воспаление околоносовых пазух) или трахеит (воспалительное поражение слизистой оболочки трахеи). Для трахеита характерна осиплость голоса, затруднение дыхания. В редких случаях развивается такое серьезное осложнение, как стеноз гортани (полное или частичное закрытие просвета гортани, приводящее к нарушению дыхания).

• Вторым специфическим признаком заболевания является поражение легких. В начале заболевания в легких появляются очаги воспаления, которые, как правило, выявляются только рентгенологически. В дальнейшем в этих областях образуются гранулемы, а при их разрушении формируются полости. В полостях при присоединении инфекции может скапливаться гной. Образуются абсцессы (замкнутые полости с гноем)  легкого. Больные жалуются на кашель, в некоторых случаях с примесью крови в мокроте, одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, боль в грудной клетки. У части  заболевших внешние проявления могут отсутствовать, заболевание диагностируется при рентгенографии органов грудной клетки.

• Третьим характерным проявлением заболевания является поражение почек. При высокой степени активности гранулематоза Вегенера отмечается быстрое прогрессирование нарушений функции почек. На ранних стадиях заболевания поражение почек диагностируется при появлении в моче крови и белка. Также характерно развитие нефрогенной (обусловленной заболеванием почек) артериальной гипертонии. При прогрессировании болезни нарастают симптомы почечной недостаточности — тошнота, рвота, жажда, сухость во рту, отсутствие аппетита, похудение, уменьшение количества мочи и проявления задержки жидкости в организме (отеки, скопление жидкости в полостях тела, одышка). Приблизительно в 20% случаях гранулематоз Вегенера  впервые диагностируется у пациентов  в стадии терминальной почечной недостаточности.

• Поражение глаз характеризуется снижением зрения. При образовании гранулем позади глаза формируется экзофтальм (смещение глазного яблока вперед), что в большинстве случаев приводит к слепоте.

• При воспалительном поражении сосудов кожи формируется пурпура. Пурпура представляет собой плотные высыпания темно-фиолетового цвета, расположенные над пораженными сосудами, как правило, в области нижних конечностей.

 

Пурпура при гранулематозе Вегенера.

С течением времени возможно образование язв.

• Поражение органов желудочно-кишечного тракта характеризуется нарушением стула по типу диареи, болями в околопупочной области. При наличии язв возможно возникновение кишечного кровотечения.

Диагностика гранулематоза Вегенера

В основе диагностики лежит определение специфических антител к нейтрофилам (ANCA), концентрация которых указывает на выраженность заболевания. Также в лабораторных анализах  возможно появление общих признаков наличия воспаления в организме (увеличение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов, выявление острофазовых белков).

Лечение гранулематоза Вегенера

Лечение гранулематоза Вегенера должно быть как можно ранним. При отсутствии лечения в первый год заболевания смертность достигает 80% процентов. При заболевании показано применение гормональных препаратов (преднизолон, дексаметазон) в сочетании с  цитостатиками (циклофосфан, азатиоприн) длительно и в больших дозах. В случаях развития кровотечения или абсцедирования (формирования абсцессов) показано хирургическое лечение.

В терминальной стадии почечной недостаточности применяется заместительная почечная терапия — диализ. В случае выраженной активности процесса при своевременном начале противовоспалительной терапии возможно восстановление функции почек. Но в 80% процентах случаев заболевание диагностируется на стадии необратимых изменений, диализ проводится пожизненно.

Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.

www.medicalj.ru

pechen5.ru

Гранулематоз вегенера и цирроз печени

Гранулематоз Вегенера – необходимо 2 критерия из 4: 1) воспаление слизистой носа или рта (язвы с кровянистым отделяемым); 2) изменения при рентгенографии органов грудной клетки: узлы, фиксированные инфильтраты, полости; 3) мочевой осадок (более 5 эритроцитов в поле зрения или эритроцитарные цилиндры); 4) гранулематозное воспаление при биопсии (в стенке артерии или артериолы, периваскулярно или экстравазально)

Заболевание может начинаться внезапно или постепенно. Первые симптомы обычно возникают в верхних дыхательных путях — носу, придаточных пазухах носа, ушах и трахее — и проявляются в виде обильных носовых кровотечений, синусита, воспаления среднего уха (отит), кашля и кровохарканья. Cлизистая оболочка носа краснеет, набухает и становится склонной к кровотечениям. Иногда наблюдаются повышение температуры тела, общее недомогание, потеря аппетита, боли и припухлость суставов и воспаление глаз или ушей. Болезнь может поражать артерии, снабжающие сердце, что вызывает боли в грудной клетке или инфаркт миокарда. При поражении артерий головного или спинного мозга появляются симптомы, характерные для некоторых неврологических заболеваний.

Болезнь может прогрессировать и переходить в генерализованную фазу с воспалением кровеносных сосудов всего организма. На коже появляются и распространяются язвочки, после которых часто остаются рубцы. Поражение почек, часто возникающее в этой стадии гранулематоза Вегенера, варьирует от легкого нарушения их функции до тяжелой почечной недостаточности, представляющей угрозу для жизни. Тяжелое повреждение почек вызывает повышение артериального давления и симптомы, обусловленные накоплением в крови продуктов обмена веществ (уремия). Иногда заболевание затрагивает только легкие, в которых образуются гранулемы, что нарушает дыхание. Частым симптомом является анемия, иногда тяжелая.

Для подтверждения диагноза определяют наличие в крови классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (кАНЦА).

Без лечения прогноз неблагоприятен: средняя продолжительность жизни не превышает 5 мес, а летальность в течение первого года жизни составляет 80 %. При своевременно начатой терапии циклофосфамидом и глюкокортикостероидами у 93 % пациентов ремиссия длится около 4-х лет, иногда у некоторых больных — более 10 лет.

Поскольку заболевание имеет аутоиммунный генез, препаратами выбора являются иммунодепрессанты: цитостатики в сочетании с глюкокортикоидами. Из цитостатиков хорошо себя зарекомендовал циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут. При поражении почек дозу повышают до 3-5 мг/кг/сут. Глюкокортикоиды назначаются в эквивалентной преднизолону дозе 1 мг/кг/сут. Хорошие результаты показала пульс-терапия циклофосфамида в дозе 1000 мг. Определённые надежды возлагаются на антицитокиновую терапию.

Особый язвенно-некротический, респираторный вариант аллергического васкулита, известный как Гранулематоз Вегенера, который мы наблюдали у отдельных больных, может также в какой-то мере напоминать остро или подостро протекающий диссеминированный туберкулез легких. При этом ряд авторов отмечают четыре часто последовательно развивающиеся стадии болезни. Вначале, в I стадии, помимо общих функциональных нарушений, анемии, лейкоцитоза, левого сдвига нейтрофилов, в части случаев эозинофилии и ускорения РОЭ, наблюдается гнойно-язвенный и гранулематозный процесс в носу, придаточных полостях, среднем ухе и трахее. При II стадии в легких оппеделяются множественные типичные гранулематозные узелки и инфильгративного типа фокусы. В результате почечной недостаточности и уремии на почве некротического очагового гломерулонефрита эта стадия болезни заканчивается летально.

Следует, однако, иметь в виду, что все указанные изменения могут иметь стертый характер и, в частности, не сопровождаться поражением Верхних дыхательных путей (так называемая обезглавленная форма гранулематоза Вегенера). В этих случаях диагноз может быть подтвержден обнаружением при биопсии очагово-некротического васкулита.

Все чаще Приходится теперь встречать больных, страдающих пневмомикозами различной этиологии, которые по своей клинико-рентгенологической картине нередко походят на диссеминированный туберкулез легких. К ним относятся, например, аспергиллез, большей частью имеющий вторичный, реже первичный характер. В первом случае он является эндогенным и обычно осложняет различные хронические заболевания легких и прежде всего туберкулез. Во втором случае — он носит экзогенный характер и протекает остро или хронически.

Острый первичный Бронхо-легочный диссеминированный аспергиллез начинается под видом пневмонии, с высокой лихорадкой, кашлем, с выделением нередко кровянистой мокроты, одышкой и другими симптомами интоксикации. В легких прослушиваются преимущественно крепитирующие хрипы, а рентгенологически определяются множественные, различной величины, инфильтративного характера очаги и фокусы, иногда с наклонностью к распаду. Хронический аспергиллез протекает более торпидно, волнообразно и указанные выше симптомы при нем выражены в меньшей степени. В этих случаях в легких можно обнаружить различной величины рассеянные, четко контурированные очаги интерстициального склероза, что и дает повод заподозрить наличие диссеминированного туберкулеза. Однако по ряду признаков он отличается от аспергиллеза. При последнем отмечаются наклонность к частым кровохарканьям, а иногда и легочным кровотечениям; отхаркивание пушистых темно-коричневых или желтовато-зеленых комочков, представляющих собой скопления мицелия грибов; большое содержание эозинофилов в мокроте и крови; наличие в мокроте аспергилл различного типа: положительные реакция Оухтерлони и кожная проба с аопергиллином. Обнаруженные при рентгенологическом исследовании изменения локализуются преимущественно в средних и нижних отделах легких. При диссеминированном бронхо-легочном аспергиллезе отсутствует эффект от туберкулостатической терапии и в то же время он может быть, хотя и не всегда, достигнут при применении нистатина, леворина, йодида калия, амфотерицина В, микосептина и др.

В какой-то мере Диссеминированный туберкулез напоминает и другое грибковое заболевание — кокцидиоидный микоз. Хотя первые сведения об этой болезни относятся еще к концу прошлого века, интерес к пей проявился только в последние десятилетия. Кокцидиомикоз встречается преимущественно в юго-западных штатах США, главным образом в Калифорнии, где почти 2/з местного населения, а также домашних и диких животных инфицированы им. Распространено это заболевание также в разных странах Южной Америки (Мексика, Аргентина, Венесуэла и др.). Спорадические случаи кокцидиоидного микоза встречаются, особенно в последнее время, в европейских государствах. Отдельных таких больных наблюдали в СССР А. Н. Аравийский и П. Н. Кашкин (1960), А. М. Ариевич и др. (1969), А. М. Ариевич и М. М. Чаусовская (1973) и др.

Кокцидиоидный микоз чаще имеет первично-легочный и реже вторичный генерализованный характер. Первичная его форма клинически протекает различно. Большей частью инфицирование coccidioides immitis протекает бессимптомно и благоприятно, и его можно установить лишь по появлению кожного теста. Такое явление, как полагают А. М. Ариевич (1970) и Laumen (1970), отмечается у 60—70% больных; у 20—25% начало болезни напоминает грипп, катар верхних дыхательных путей и сопровождается невысокой лихорадкой, кашлем с мокротой. В отдельных случаях болезнь протекает тяжело, с высокой температурой, ознобом, потом по ночам, слабостью, кровохарканьем. Иногда при этом появляется узловатая эритема. Катаральные явления в легких — скудные. Рентгенологически определяются рассеянные различной величины «мягкие» очаги преимущественно в средних и нижних, реже в верхних отделах легких, расширенные корни, в части случаев одиночные или множественные, иногда тонкостенные полости распада, выпот в плевральных полостях. При вторичном генерализованном процессе, помимо указанных легочных проявлений, обнаруживаются гранулематозные и язвенные изменения на коже и инфильтраты в подкожной клетчатке, поражаются кости и суставы с образованием деструкции и долго не заживающих свищей, вовлекаются в процесс лимфатические узлы, центральная нервная система и, в частности, возникает менингит, обычно заканчивающийся летально. Такой многообразный синдром часто напоминает туберкулез. Недаром в США почти 50% больных кокцидиомикозом первоначально лечат от туберкулеза легких и других органов, и лишь при отсутствии эффекта от туберкулостатической терапии возникает подозрение на грибковое заболевание.

Между тем ряд Признаков позволяет различить эти патологические процессы. К ним относятся преимущественно эндемический характер распространения кокцидиоидного микоза, его неконтагиозный характер; часто удовлетворительное общее состояние больных, несмотря на выраженные изменения в легких; своеобразная локализация очагов в легких; отсутствие при наличии полостей распада микобактерий в мокроте и обнаружение в ней сферул coccidioides immitis; отрицательные туберкулиновые пробы и положительные внутрикожные реакции на кокцидиоидин и серологические реакции агглютинации, преципитации и связывания комплемента; безуспешность туберкулостатической и эффект от противогрибковой терапии нистатином и леворином, амфотерицином В. Иногда в целях дифференциальной диагностики приходится прибегать к пункции печени, лимфатических узлов или легкого. Однако следует иметь в виду, что цито-или гистологическая картина обнаруживаемых изменений не всегда типична и может напоминать туберкулез. В этих случаях диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сферул coccidioides immitis.

Особенно трудным становится распознавание характера процесса при сочетании кокцидиоидного микоза и Туберкулеза, что, по данным Birsner, встречается у 5% больных. В этих случаях, очевидно, необходимы особенно тщательное и всестороннее исследование больных и динамический контроль за ними, в чем мы убедились при наблюдении за 6 больными кокцидиоидомикозом, из которых двое одновременно страдали туберкулезом. Примером может служить следующее наблюдение.

Больная В., 36 лет, в детстве имела контакт с больным туберкулезом отцом. В возрасте 9—11 лет проживала сначала в Австралии, а затем в Калифорнии. В 19-летнсм возрасте у нее были обнаружены очаги в верхпей доле правого легкого, которые после лечения стрептомицином рассосались. Спустя 7 лет возник правосторонний экссудативныи плеврит и вновь появились мелкоочаговые изменения в той же доле легкого, исчезнувшие после лечения туберкулостатическими препаратами. В 1969 г. появились симптомы интоксикации, сухой кашель. При флюорографии определялись мелкие очаги в верхних долях обоих легких. В промывных водах бронхов дважды были обнаружены сферулы кокцидиоидного микоза и один раз микобактерий туберкулеза. Больная положительно реагировала на туберкулин (5 ТЕ). В то же время у нее оказалась положительной реакция связывания комплемента с кокцидиоидином. Под влиянием лечения противомикотическим и туберкулостатическими препаратами наступил выраженный клинический эффект и рассосались свежие очаги в легких.

В данном случае, очевидно, имело место сочетанное Заболевание кокцидиоидным микозом и туберкулезом, обострившимся под влиянием грибкового заболевания.

Оглавление темы «Дифференциация диссеминированного туберкулеза. Цирротический туберкулез.»:

Гранулематоз Вегенера: этиология, клинические синдромы, диагностика, лечение

Гранулематоз Вегенера (гранулематозный васкулит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов) — подострое или хроническое заболевание неустановленной этиологии, ассоциированное с выработкой аутоантител (антител к цитоплазме нейтрофилов) и характеризующееся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов (чаще всего лёгких и почек, а также верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха), в основе которого лежит васкулит мелких сосудов с образованием гранулём.

Зависимости от локализации основных поражений принято выделять три варианта гранулематоза Вегенера:

· локальный — изолированное поражение верхних дыхательных путей и/или органа зрения или органа слуха;

· ограниченный — то же, что при локальном варианте, в сочетании с поражением лёгких или изолированное поражение лёгких;

· генерализованный — мультиорганные поражения с обязательным вовлечением почек.

В последние годы предложено сократить число вариантов болезни до двух: локального и висцерального (объединяющего ограниченный и генерализованный), между которыми существуют достоверные различия в выживаемости больных и в структуре причин смерти, в то время как между ограниченным и генерализованным вариантом таких различий не оказалось

Начало болезни может быть подострым (с развитием клинической симптоматики в течение нескольких недель) или первично-хроническим. У некоторых пациентов, особенно без поражения почек или лёгких, болезнь может иметь относительно спокойное течение.

Как правило, сначала появляются общие симптомы: недомогание (90% больных), лихорадка (до 90% случаев).

Часто развивается поражение суставов (60% наблюдений) — артралгии коленных, голеностопных, локтевых, плечевых суставов. В редких случаях возможно развитие синовитов, в том числе с симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп; однако формирование стойких деформаций суставов не характерно.

Первые локальные проявления нередко связаны с поражением ЛОР-органов (отмечаются более чем у 90% пациентов): одно — и двустронний средний отит со снижением остроты слуха и возможностью развития глухоты, эрозивный и язвенно-некротический ринит с отхождением геморрагических корок из носа с неприятным гнилостным запахом, а также гайморит (реже — фронтит, этмоидит, сфеноидит). Типична резистентность к антибактериальной терапии, однако возможно волнообразное течение с чередованием периодов ухудшения состояния и спонтанного улучшения. У некоторых пациентов, чаще у молодых женщин, развивается так называемый подскладочный ларингит с гранулематозным воспалением в гортани и трахее, первоначально манифестирующий нарушением фонации, а в последующем — развитием стеноза в подскладочном сегменте, способного привести к острой асфиксии.

Могут развиваться также поражения глаз (до 50% больных): конъюнктивит, склерит, увеит, гранулёма мягких тканей орбиты с формированием экзофтальма и возможной слепотой. Иногда указанные состояния бывают первым или даже единственным проявлением болезни.

Генерализация заболевания часто сопровождается поражением кожи (у 45% пациентов): пурпура, папулёзно-некротические элементы над крупными суставами, напоминающие ревматоидные узелки, возможно развитие гангренозной пиодермии с множественными обширными и глубокими участками некроза мягких тканей.

Реже возникает поражение периферической нервной системы (до 25% случаев) по типу полинейропатии или множественного неврита.

Симптомы поражения лёгких обнаруживаются у 60–80% больных; к ним относят кашель, одышку, кровохарканье и боль в грудной клетке. Отмечаются рентгенологические признаки образования инфильтратов в лёгких, внутри которых в трети случаев образуются полости распада, реже возникает воспалительное поражение плевры. Возможно присоединение диффузного альвеолита с массивным лёгочным кровотечением и тяжёлой посгеморрагической анемией.

Поражение почек развивается приблизительно у 80% больных. Чаще всего встречается латентный гломерулонефрит, однако возможно развитие быстропрогрессирующего гломерулонефрита и острой почечной недостаточности, нефротического синдрома. Макрогематурия возникает редко. Важная особенность клинической картины гломерулонефрита при гранулематозе Вегенера — редкость и «мягкое» течение артериальной гипертензии.

Реже (20–25% пациентов) поражаются ЖКТ [ишемический энтерит и колит (с возможным развитием желудочно-кишечного кровотечения, перфорации стенки кишки, кишечной непроходимости, позднего стеноза поражённого сегмента кишки)] и сердце (безболевая ишемия миокарда, стенокардия и инфаркт миокарда, перикардит, миокардит, вальвулит с преимущественным поражением аортального клапана и развитием аортальной регургитации, а также нарушения ритма и проводимости).

Анамнез и физикальное обследование

Диагностика гранулематоза Вегенера требует комплексного анализа особенностей клинической картины и течения болезни. Нередко на ранних стадиях болезни проводится антибактериальное лечение в связи с ошибочными диагнозами «бактериальный синусит», «пневмония», «туберкулёз лёгких», и неэффективность антибиотиков в таких ситуациях рассматривается как один из важных клинических аргументов в пользу системного васкулита. В случае диагностики на ранней стадии «ревматоидного» или «реактивного» артрита необходимо обращать внимание на малую эффективность лечения НПВП и низкими дозами глюкокортикоидов, не предотвращающими, как правило, прогрессирования локальных и системных проявлений болезни.

Клинический анализ крови важен для оценки воспалительной активности (СОЭ, лейкоцитоз). С этой же целью определяют значения фибриногена и CРБ, также фактора Виллебранда, эндотелина-1 и других маркёров эндотелиальной дисфункции. Показана возможность обнаружения циркулирующих в кровотоке десквамированных эндотелиальных клеток, число которых достоверно коррелирует с клинической активностью васкулита.

Из иммунологических исследований ключевая роль принадлежит определению антител к цитоплазме нейтрофилов. Известны две главные разновидности этих антител: преобладающие по частоте среди больных гранулематозом Вегенера антитела к протеиназе-3 и реже выявляемые антитела к миелопероксидазе. Несмотря на то, что ни один из применяемых в настоящее время методов определения названных антител не обладает абсолютной специфичностью и чувствительностью, их обнаружение значительно сужает круг дифференциальной диагностики, а при уже подтверждёном гистологически диагнозе гранулематоза Вегенера позволяет мониторировать активность заболевания и прогнозировать развитие его обострений. Тем не менее, у 10% больных с гистологически доказанным гранулематозом Вегенера (преимущественно при локальном варианте болезни) антитела к цитоплазме нейтрофилов не определяются ни одним из доступных в настоящее время методов.

Большое значение имеет лабораторная оценка функции жизненно важных органов, в первую очередь почек: определение креатинина и электролитов сыворотки, расчёт СКФ, контроль показателей общего анализа мочи.

Золотым стандартом для подтверждения диагноза васкулита остаётся гистологическое исследование поражённой ткани (слизистой оболочки носа, ткани лёгкого, кожи или почки, грануляционной ткани орбиты глаза), получаемой в ходе оперативных вмешательств или путём биопсии, с обнаружением фибриноидного некроза и воспаления стенки сосудов в сочетании с периваскулярными и экстравазальными гранулёмами.

Для диагностики анатомических изменений во внутренних органах (особенно лёгких), в орбите, придаточных пазухах носа и в гортани, а также для обнаружения активного воспалительного процесса широко используются методы лучевой и радиоизотопной диагностики: рентгенография, КТ, МРТ, сцинтиграфия с галлием-67 и позитрон-эмиссионная томография с 18-фтордеоксиглюкозой.

Лечение гранулематоза Вегенера принято подразделять на три этапа: индукция ремиссии; поддержание ремиссии; лечение обострений (рецидивов). Воспалительные поражения, обусловленные васкулитом, могут разрешаться, оставляя после себя нефункционирующую рубцовую ткань.

Применяется редко, главным образом, как дополнение медикаментозной терапии: при альвеолярном кровотечении, быстропрогрессирующем нефрите и острой почечной недостаточности показано проведение обменного переливания плазмы (плазмаферез) с эксфузией до 3,5–4 л за сеанс и замещением донорской плазмой или 5% раствором альбумина. При развитии почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. В редких случаях у больных с локальным гранулематозным процессом в орбите, резистентном к иммуносупрессивной терапии, может быть применена направленная лучевая терапия.

Тактика индукции ремиссии может варьировать в зависимости от степени распространённости и тяжести возникших поражений. Основа лечения на этапе индукции ремиссии — глюкокортикоиды:

Преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг в течение 4–6 нед, затем снижение по 2,5 мг/нед в течение 6 мес до 10 мг/сут.

Монотерапия преднизолоном может быть эффективной при локальном варианте гранулематоза Вегенера, когда отсутствует угроза развития стеноза гортани, утраты зрения и/или слуха. В большинстве случаев, однако, для индукции ремиссии требуется комбинированное назначение глюкокортикоидов с цитостатическими препаратами. В отсутствие угрозы нарушения функции жизненно важных органов предпочтение отдают метотрексату, как потенциально менее токсичному препарату:

Метотрексат внутрь или подкожно 15–25 мг/нед (недельная доза распределяется на три приёма с интервалом 12 ч) в течение 4–6 мес, с последующим постепенным снижением дозы до 7,5–10 мг/нед.

При тяжёлом висцеральном (генерализованном) варианте васкулита показана комбинация глюкокортикоидов с циклофосфамидом:

Циклофосфамид внутрь 2 мг/кг (доза уменьшается в 1,5–2 раза у больных старше 60 лет и при количестве лейкоцитов периферической крови мнее 4×109/л) в течение 4–6 мес.

Циклофосфамид следует назначать также при менее тяжёлых вариантах болезни, если монотерапия преднизолоном или комбинация преднизолона с метотрексатом оказываются неэффективными.

Эффективность терапии генерализованного и тяжёлого почечного вариантов может быть также повышена за счёт присоединения «пульс»-терапии глюкокортикоидами и проведения сеансов плазмафереза:

Метилпреднизолон (преднизолон) 15 мг/кг внутривенно капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд;

7–10 сеансов плазмафереза в течение 14 дней с удалением за сеанс 60 мл/кг плазмы и замещением 4,5% или 5% раствором человеческого альбумина или свежезамороженной плазмы.

«Пульс»-терапия глюкокортикоидами и сеансы плазмафереза особенно показаны при развитии тяжёлого альвеолярного кровотечения, но могут быть также использованы в комплексном лечении быстропрогрессирующего нефрита. «Пульс»-терапия высокими дозами глюкокортикоидов может быть использована и в случае быстро нарастающего стеноза гортани, когда этот метод лечения целесообразно комбинировать с местным (эндоскопическим) введением глюкокортикоидов или циклофосфамида.

Больным, не отвечающим на обычную терапию, назначают иммуноглобулины:

Иммуноглобулин человеческий нормальный внутривенно 1 г/кг 1 раз в месяц, 6–10 инфузий.

Другой метод лечения рефрактерных вариантов болезни предусматривает использование антагониста фактора некроза опухоли-α — инфликсимаба. Схемы применения этого препарата в настоящее время разработаны недостаточно; как правило, инфликсимаб назначается в форме внутривенных инфузий в дозе 200 мг каждые 4 нед на протяжении 3 мес или в дозе 5 мг/кг по сложной схеме со следующими интервалами между инфузиями: 0–2–6–12–18–24 недели. При лечении инфликсимабом высок риск развития тяжёлых оппортунистических инфекций.

Описано несколько случаев достижения ремиссии рефрактерного васкулита в результате применения ритуксимаба (моноклональных антител к CD20-рецепторам B-лимфоцитов). В нескольких наблюдениях крайне тяжёлого гранулематоза Вегенера, рефрактерного к обычной иммуносупрессивной терапии, получен положительный опыт применения сверхвысоких доз циклофосфамида с последующей пересадкой костного мозга или аутологичных стволовых клеток.

Даже полная клинико-лабораторная ремиссия гранулематоза Вегенера требует продолжения иммуносупрессивной терапии; в её отсутствие у подавляющего большинства больных развивается обострение васкулита. Как правило, необходим продолжительный приём глюкокортикоидов в поддерживающих дозах:

Преднизолон внутрь 5–10 мг/сут, длительно.

Для уменьшения кумулятивной дозы глюкокортикоидов назначают цитостатические препараты. Выбор конкретного препарата определется предшествовавшей терапией. Если ремиссия болезни была достигнута с помощью назначения метотрексата, целесообразно продолжить лечение этим препаратом в уменьшенной дозе:

Метотрексат внутрь 7,5 мг/нед (недельная доза распределяется на три приёма с интервалом 12 ч), длительно.

Если же для достижения ремиссии потребовалось назначение циклофосфамида, то для поддержания ремиссии рекомендуют заменять циклофосфамид на азатиоприн:

Азатиоприн внутрь 2 мг/кг, длительно.

Имеются отдельные сообщения об эффективности микофенолата мофетила и циклоспорина как средств поддержания ремиссии и профилактики рецидивов васкулитов, ассоциированных с антителами к циттплазме нейтрофилов; в настоящее время целесообразность широкого применения микофенолата мофетила изучается в специальном контролируемом мультицентровом клиническом испытании.

В небольшом по числу больных рандомизированном контролируемом исследовании была показана эффективность лечения ко-тримоксазолом для предотвращения обострений гранулематоза Вегенера — при его назначении по 960 мг (800 мг сульфаметоксазола + 160 мг триметоприма) 2 раза в день на длительный срок (не менее 24 мес) в сочетании с азатиоприном или глюкокортикоидами.

Лечение обострений (рецидивов)

Консенсуса в отношении оптимальной терапии при рецидиве болезни нет. У больных, всё ещё находящихся на первоначальной терапии, с нетяжёлыми рецидивами удаётся справиться с помощью временного повышения дозы преднизолона. Серьёзные рецидивы могут потребовать возвращения к первоначальной терапии, нацеленной на индукцию ремиссии. В этой ситуации нередко прибегают к проведению внутривенной «пульс»-терапии циклофосфамидом в дозе 15 мг/кг в виде однократной инфузии (на 150–200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы); интервалы между инфузиями в среднем составляют 3–4 нед; общее количество инфузий циклофосфамида может колебаться от 1 до 20. Показано, что такое лечение обладает меньшей эффективностью по сравнению с ежедневной пероральной терапией циклофосфамидом, однако «пульс»-терапия лучше переносится больными и вызывает меньше инфекционных осложнений.

academyexperts.ru

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – системный некротический васкулит мелких вен и артерий с образованием гранулем в сосудистых стенках и окружающих тканях дыхательных путей, почек и др. органов. Гранулематоз Вегенера характеризуется язвенно-некротическим ринитом, изменениями гортани, придаточных пазух, инфильтрацией легочной ткани с распадом, быстропрогрессирующим гломерулонефритом, полиморфными высыпаниями на коже, полиартралгиями. Диагностика основана на оценке клинико-лабораторных, рентгенологических данных, результатов биопсии. При гранулематозе Вегенера показана гормональная и цитостатическая терапия; прогноз развития заболевания при генерализованной форме неблагоприятный.

M31.3 Гранулематоз Вегенера

Заболеваемость гранулематозом Вегенера одинаково распространена среди мужчин и среди женщин в возрастной группе около 40 лет.

С учетом распространенности патологических изменений гранулематоз Вегенера может протекать в локализованной либо генерализованной форме.

В развитии гранулематоза Вегенера выделяются 4 прогрессирующие стадии. Первая стадия гранулематозно-некротического васкулита, или риногенный гранулематоз, протекает с клиникой гнойно-некротического или язвенно-некротического риносинусита, ларингита, назофарингита, деструктивными изменениями костно-хрящевого остова носовой перегородки и глазницы. На следующей стадии (легочной) в патологический процесс вовлекается паренхима легких. При третьей стадии развиваются генерализованные поражения с заинтересованностью нижних дыхательных путей, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек. Последняя, терминальная стадия гранулематоза Вегенера характеризуется легочно-сердечной либо почечной недостаточностью, приводящей к гибели пациента в ближайший год от начала ее развития.

Общая симптоматика гранулематоза Вегенера включает лихорадку, ознобы, повышенное потоотделение, слабость, потерю массы тела, миалгии, артралгии, артриты. Ведущим проявлением заболевания, встречающимся у 90% пациентов, служит поражение верхних отделов дыхательных путей. Для клиники гранулематоза Вегенера типично упорное течение ринита, гнойно-геморрагическое отделяемое из носа, изъязвление слизистых оболочек вплоть до перфорации носовой перегородки, седловидная деформация носа. Гранулематозно-некротические изменения развиваются также в полости рта, гортани, трахее, слуховых ходах, придаточных пазухах носа.

У 75% пациентов с гранулематозом Вегенера определяются инфильтративные изменения в легочной ткани, деструктивные полости в легких, кашель с кровохарканьем, свидетельствующий о развитии плеврита плевральный выпот. Вовлечение почек проявляется развитием гломерулонефрита с явлениями гематурии, протеинурии, нарушений выделительной функции. Стремительно прогрессирующее течение гломерулонефрита при гранулематозе Вегенера приводит к острой почечной недостаточности. Изменения со стороны кожи проявляются геморрагической сыпью с последующей некротизацией элементов.

Поражение органов зрения включает развитие эписклерита (воспаления поверхностных тканей склеры), образование орбитальных гранулем, экзофтальм, ишемию зрительного нерва с ухудшением функции зрения вплоть до ее полной утраты. При гранулематозе Вегенера поражаются нервная система, коронарные артерии, миокард.

Локализованная форма гранулематоза Вегенера протекает с преимущественным поражением верхних дыхательных путей – упорным насморком, затруднением носового дыхания, носовыми кровотечениями, образованием кровянистых корочек в носовых ходах, осиплостью голоса. Генерализованная форма характеризуется различными системными проявлениями – лихорадкой, суставно-мышечными болями, геморрагиями, полиморфной сыпью, приступообразным надсадным кашлем с кровянисто-гнойной мокротой, абсцедирующей пневмонией, нарастанием сердечно-легочной и почечной недостаточности.

Комплекс диагностических процедур при гранулематоза Вегенера включает консультацию ревматолога, лабораторные анализы, диагностические операции, рентгенологические исследования. Клиническое исследование крови обнаруживает нормохромную анемию, ускорение СОЭ, тромбоцитоз, общий анализ мочи – протеинурию, микрогематурию. При биохимическом анализе крови определяется повышение γ-глобулина, креатинина (при почечном синдроме), мочевины, фибрина, серомукоида, гаптоглобина. Иммунологическими маркерами гранулематоза Вегенера служат антигены класса HLA: DQW7, DR2, B7, B8; наличие антинейтрофильных антител, снижение уровня комплемента.

При рентгенографии легких в их ткани определяются инфильтраты, полости распада, плевральный экссудат. Проводят бронхоскопию с биопсией слизистых верхних дыхательных путей. При исследовании биоптатов выявляются морфологические признаки гранулематозно-некротизирующего васкулита.

При ограниченной и генерализованной форме гранулематоза Вегенера назначается иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом в комбинации с преднизономом. Быстро прогрессирующее течение альвеолита или гломерулонефрита служит показанием к проведению комбинированной пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона и циклофосфамида. При переходе течения гранулематоза Вегенера в стадию ремиссии дозы циклофосфамида и преднизолона постепенно снижают; на длительный (до 2-х лет) срок назначают метотрексат.

Генерализация процесса при гранулематозе Вегенера (кровохарканье, гломерулонефрит, наличие антител к нейтрофильным лейкоцитам) требует проведения экстракорпоральной гемокоррекции - криоафереза, плазмафереза, каскадной фильтрации плазмы, экстракорпоральной фармакотерапии. При лечении рецидивирующего гранулематоза Вегенера эффективно проведение внутривенной иммуноглобулиновой терапии. С целью продления ремиссии может проводиться терапия ритуксимабом. Стенозирующие изменения гортани при гранулематозе Вегенера требуют наложения трахеостомы и реанастомоза.

Течение и прогрессирование гранулематоза Вегенера может приводить к деструкции лицевых костей, глухоте вследствие стойкого отита, развитию некротических гранулем в легочной ткани, кровохарканью, трофическим и гангренозным изменениям стопы, почечной недостаточности, вторичным инфекциям на фоне приема иммуносупрессоров. При отсутствии терапии прогноз течения гранулематоза Вегенера неблагоприятный: 93% пациентов погибает в период от 5 месяцев до 2-х лет.

Локальная форма гранулематоза Вегенера протекает более доброкачественно. Проведение иммуносупрессивной терапии способствует улучшению состояния у 90 и стойкой ремиссии у 75% пациентов. Период ремиссии в среднем продолжается около года, после чего у 50% пациентов наступает новое обострение. Прогрессирующее течение ограниченного гранулематоза Вегенера, несмотря на иммуносупрессивную терапию, отмечается у 13% заболевших. Мероприятий по профилактике гранулематоза Вегенера не разработано.

www.krasotaimedicina.ru


Смотрите также