Хобл бронхитический тип


ХОБЛ: классификация и стадии, степени тяжести и фенотипы

Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.

Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.

По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.

История вопроса

Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» – символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.

В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.

Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:

  • степень бронхиальной обструкции;
  • выраженность клинических проявлений;
  • риск обострений.

В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.

к оглавлению ↑

Степени тяжести

Бронхиальная обструкция – обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.

Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим – ОФВ1/ФЖЕЛ.

Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 – этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.

Классификация степени тяжести ХОБЛ на основании ОФВ1, выполненного после медикаментозного расширения бронхов
У больных с ОФВ1/ФЖЕЛ 80% от норм. ур.
GOLD 2 ХОБЛ средней тяжести 50%< ОФВ1

opnevmonii.ru

Классификация ХОБЛ: стадии, типы, лечение

Заболевания от курения

17.02.2018

4.1 тыс.

2.7 тыс.

9 мин.

Среди хронических заболеваний легких самым распространенным является хронический обструктивный бронхит. Болезнь возникает под влиянием факторов риска, проявляется кашлем, одышкой, обильной мокротой. Поражаются бронхи и бронхиолы, ограничивается воздушный поток. Болезнь прогрессирует, появляется тяжелая хроническая дыхательная недостаточность, гипертрофия правых отделов сердца. Без лечения патологическое состояние быстро приводит к летальному исходу.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов риска, с преимущественным поражением дистальных отделов легких, паренхимы, развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, прогрессированием с возникновением хронической дыхательной недостаточности и легочного сердца.

К факторам риска относятся:

  1. 1. Активное и пассивное курение. С этим фактором связано до 90% случаев заболевания. Сигареты увеличивают восприимчивость легких к патогенетическим факторам, снижают функцию легких.
  2. 2. Профессиональные вредности. Угольная, растительная, металлическая пыль быстро проникает в бронхи. У 5-25% лиц, работающих на вредных производствах, развивается ХОБЛ.
  3. 3. Наследственная предрасположенность. Развитие данного заболевания происходит из-за наследственного дефицита альфа1-антитрипсина. Из-за недостатка белка поражаются альвеолы, и формируется эмфизема.
  4. 4. Загрязненный атмосферный воздух. Выхлопные газы, промышленные отходы попадают в большом количестве в воздух, проникая в дистальные отделы легких человека.
  5. 5. Малый вес при рождении и частые заболевания дыхательной системы в детском возрасте. При формировании пороков и развитии воспаления еще в детстве сильно увеличивается риск развития ХОБЛ.

Под влиянием подобных факторов выделительная функция бронхов затормаживается, слизь в бронхах застаивается. Патогенные микроорганизмы не выводятся, размножаются, вызывая хроническую воспалительную реакцию. В результате воспаления стенки бронхов утолщаются, деформируются, просвет сужается. Скорость воздушного потока ограничивается, развивается эмфизема. Газообмен в этом участке не происходит, поэтому повышается давление в легочной артерии, развивается легочная гипертензия, затем легочное сердце.

Классифицируется ХОБЛ по системе GOLD. Выделяют 4 стадии, разделяющиеся по степени тяжести, ограничениям скорости воздушного потока, жизненной емкости легких и симптомам:

Стадия

Течение

ОФВ1 /ФЖЕЛ

ОФВ от должных величин

Симптомы

I

Легкое

>80%

Кашель, мокрота, одышки нет

II

Среднетяжелое

brosajkurit.ru

Разве есть различия в формах заболевания? Типы ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)— это продолжительные и прогрессирующие воспаления дыхательных органов.

Заболевание обусловлено нарушениями бронхиальной проходимости вследствие повышенной вязкости бронхиальной слизи и структурными изменениями лёгочной ткани и сосудов.

С течением времени функции лёгких угнетаются всё больше и больше, что приводит к необратимым процессам и достаточно высокому процессу смертности: 6% от общего количества летальных исходов.

Facebook

Twitter

Google+

Vkontakte

Odnoklassniki

Понятие фенотипа ХОБЛ подразумевает сочетание поддающихся наблюдению определённых клинических признаков.

По этому принципу заболевание различается по двум основным типам: бронхитическому, развившемуся на фоне хронического бронхита, и эмфизематозному - на фоне хронической эмфиземы лёгких.

Согласно МКБ 10, бронхитический и эмфизематозный тип ХОБЛ обозначены кодом J44.8 под формулировкой «Другая уточнённая хроническая обструктивная лёгочная болезнь».

Хронический обструктивный бронхит

Продолжительное часто рецидивирующее воспаление бронхов с затруднённой вентиляцией лёгких по причине слизистых застоев. Длительное систематическое воздействие причинных факторов в бронхиальном дереве вызывает ряд патологических структурно-функциональных изменений, вследствие чего происходит:

  • гиперсекреция слизи;
  • атрофия и метаплазия эпителия;
  • гиперплазия бокаловидных клеток;
  • отёк слизистой;
  • сокращение выработки иммуноглобулина А.

Постоянно воспалённая слизистая оболочка провоцирует рефлекторные спазмы бронхов и существенные нарушения в синтезе сурфактанта. В результате воспалительного процесса происходит облитерация бронхиол (патологическое закрытие выводящего просвета) и коллапс мелких бронхов. Дренажная функция бронхиального дерева необратимо нарушается и не поддаётся лечению.

Фото 1. Так выглядят здоровые бронхи (картинка снизу) и при заболевании хроническим обструктивным бронхитом (сверху).

По степени актуальности негативного влияния этиологические факторы расположены в следующем порядке:

  1. Курение активное и пассивное.
  2. Тяжёлая врождённая недостаточность α1-антитрипсина.
  3. Промышленные выбросы, выхлопные газы и повышенный уровень пыли.

Основными характерными симптомами заболевания являются: мучительный надсадный кашель с выделением гнойной мокроты (нередко с прожилками крови) повышенной вязкости и постоянная одышка. С течением времени дополнительно проявляются признаки общей интоксикации: субфебрильная температура, быстрая утомляемость и постоянная слабость.

В классификации по МКБ 10 патология обозначена тем же кодом, что и ХОБЛ - J44.8

Эмфизема

Патологическая деформация лёгочной ткани с чрезмерно расширенными дистальными бронхиолами, нарушенным процессом газообмена и дыхательной недостаточностью. Альвеолярные стенки разрушены, пустоты в альвеолах заполняются воздухом, лёгкие раздуваются и аномально увеличиваются в размере. В МКБ 10 эмфиземе присвоен код J43.

Заболевание очень часто выступает тяжёлым последствием хронического обструктивного бронхита. Кроме того, эмфизема лёгких развивается на фоне запущенной пневмонии, туберкулёза, силикоза, антракоза и бронхиальной астмы.

Не менее значимыми причинными факторами выступают: длительное курение, токсическая промышленная загрязнённость атмосферы и врождённый дефицит α1-антитрипсина.

Первостепенными признаками, по которым диагностируют эмфизему, являются:

  • сильная одышка;
  • цианоз (синюшный оттенок) губ, ногтей и языка вследствие острого кислородного голодания тканей;
  • сглаживание надключичной области;
  • расширенные межрёберные промежутки;
  • существенно расширенная грудная клетка.

Бронхитический тип

Клиническая форма ХОБЛ, причиной которой является хронический бронхит с частыми рецидивами на протяжении минимум двух лет.

Под хроническим бронхитом подразумевается обширное диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов. Вследствие этого в органах дыхательной системы происходят патологические изменения в виде защитной, секреторной и очистительной дисфункции.

Как итог — гиперсекреция, приводящая к мукостазу (застою вязкой мокроты), гиперплазия эпителия и гиперфункция бронхиальных желез.

Основную группу риска по развитию и прогрессированию заболевания составляют курильщики. Среди других немаловажных причин — работа на вредном производстве, бактериальные и вирусные инфекции, наследственная предрасположенность и ослабленный иммунитет.

Пациент с хроническим бронхитом отличается синюшным оттенком кожи, бочкообразной формой грудной клетки и, нередко, повышенной массой тела на грани ожирения. Главный симптом — приступообразный кашель, который сопровождается обильными выделениями гнойной мокроты. Дополнительно отмечается повышенная потливость, общая слабость и субфебрилитет. В дальнейшем бронхиальная обструкция проявляется свистящими хрипами, вздувающимися шейными венами на выдохе, экспираторной одышкой и непродуктивным коклюшеподобным кашлем.

По результатам исследований в процессе диагностики обнаруживается утолщение стенок бронхов, поток воздуха крайне слаб и проникает в лёгкие лишь частично, что говорит о бронхиальной обструкции.

Внимание! Несмотря на то что бронхорасширяющая, антибактериальная и отхаркивающая терапия, как правило, даёт положительный ответ, именно бронхитический тип ХОБЛ отличается повышенной смертностью.

Эмфизематозная форма

Развивается вследствие хронической эмфиземы лёгких. Характерное отличие этого типа — деструкция межальвеолярных перегородок и формирование воздушных полостей (булл). Спирометрическое исследование фиксирует гипервентиляцию: патологическое состояние, когда в лёгкие поступает кислород, но не проникает в кровь.

Фото 2. Так выглядит человек при эмфизематозном (слева) и бронхитическом (справа) типе ХОБЛ.

Качество жизни пациента существенно снижено. Аппетит слабый, в связи с чем вес понижен до границы опасного значения, грудная клетка деформирована, как будто в состоянии глубокого вдоха. На шее больного отчётливо просматриваются набухшие вены. Кашель в ряде случаев или полностью отсутствует, или проявляется незначительно и без мокроты.

Дыхание слабое, сопровождается шумным дистанционным хрипом. Ёмкость и остаточный объём лёгких значительно увеличены. Их прозрачность повышена, рентген фиксирует низкое стояние диафрагмы и «капельное» сердце. Цвет кожи неестественно розовый, а одышка разной степени интенсивности часто присутствует даже в состоянии покоя.

В отличие от бронхитического фенотипа, прогнозы, касающиеся продолжительности жизни, более благоприятные.

Посмотрите видео, в котором рассказывается о том, что такое ХОБЛ и механизме развития заболевания.

ХОБЛ — это группа хронических заболеваний дыхательной системы. Под этим общим термином в клинической практике хронический обструктивный бронхит сочетается с эмфиземой лёгких. Потому как характерные для ХОБЛ патологические изменения наблюдаются во всех структурах лёгочной ткани: паренхиме, бронхах как крупных, так и периферических, а также во всех лёгочных сосудах.

Обструкция бронхов необратимого характера у одного и того же пациента может произойти и на фоне перибронхиального фиброза, и в связи с деструкцией эластичного остова лёгких. И только, если один из механизмов патогенно доминирует, ХОБЛ разделяют на бронхитический либо эмфизематозный вариант.

Оцени статью:

Будь первым!

Средняя оценка: 0 из 5. Оценили: 0 читателей.

Поделись с друзьями!

Facebook

Twitter

Google+

Vkontakte

Odnoklassniki

Page 2

Рак лёгкого находится на первом месте в России среди всех онкологических заболеваний.

Во многих случаях болезнь диагностируют только на 4 стадии, когда жизнь пациента находится под большой угрозой.

Facebook

Twitter

Google+

Vkontakte

Odnoklassniki

На 4 стадии опухоль выходит за пределы лёгкого, распространяясь на соседние органы, и даёт обширные метастазы.

Клинические проявления могут быть очень разнообразными — от незначительных (в некоторых случаях у больных на 4 стадии не наблюдалось даже кашля) до интенсивных и многочисленных.

Часто даже не говорит ничего о патологии в лёгких.

Важно! Иногда новообразование способно продуцировать биологически активные вещества, тем самым меняя обычное течение рака лёгких.

Симптомы разделяют на общие, местные и связанные с метастазированием и осложнениями.

Вследствие интоксикации организма возникают общие симптомы, такие как недомогание, одышка при минимальных нагрузках, повышение температуры тела, снижение массы тела. К общим симптомам относят также паранеопластический синдром (нарушение обмена кальция в костях, появление кожной сыпи, деформация пальцев по типу «барабанных палочек»).

Местные симптомы, которые не являются заразными:

  • болезненный кашель;
  • выделение густой жёлто-зелёной мокроты;
  • кровохарканье;
  • синдром сдавливания верхней полой вены (лицо приобретает цианотичный оттенок, набухают вены шеи, рук, грудной клетки);
  • осиплость голоса;
  • боль в груди;
  • нарушение работы сердца и кишечника при поражении блуждающего нерва растущей опухолью.

Последними добавляются симптомы, связанные с метастазированием. Они являются признаками поражения жизненно важных органов и разнообразны в проявлениях, так как зависят от того, какой орган был вовлечён в процесс. Общей чертой для них становятся постоянно усиливающиеся боли.

Осложнения в основном связаны с нарушением проходимости бронхов, распадом лёгочной ткани и развитием тяжёлых лёгочных кровотечений.

Перед смертью характерно усугубление описанных симптомов.

Сколько живут люди: прогноз

Максимальная продолжительность жизни пациентов с раком 4-й стадии — 5 лет (около 1% больных).

В большинстве случаев летальный исход наступает в период 1–2 лет.

Всего несколько месяцев остаётся жить больным, у которых метастазами поражены сердце, печень или почки.

На длительность жизни влияют следующие факторы:

  • вид диагностированного рака;
  • локализация метастазов;
  • возраст пациента;
  • проводимое лечение;
  • соблюдение рекомендаций врачей;
  • индивидуальные особенности организма.

Методы лечения при четвертой степени

Терапия рака лёгких 4 стадии является сложной задачей.

Хирургический метод лечения противопоказан, так как распространение опухолевого процесса на соседние органы и ткани делает опухоль неудалимой. К тому же многочисленные метастазы делают операцию нецелесообразной.

Ещё один метод — лучевая терапия. Даёт хорошие результаты при мелкоклеточном раке, особенно в комплексе с химиотерапией.

Химиотерапия

Химиотерапия является основным методом лечения, который позволяет увеличить продолжительность жизни и улучшить её качество.

При таком способе используется более шестидесяти видов препаратов. Наиболее применяемы препараты платины и цитостатики. Использование комбинаций средств часто даёт лучший результат, чем монотерапия.

Чаще всего лекарства при химиотерапии вводят внутривенно капельно, но применяют и таблетированные формы. Курсы проводят с перерывами в 2–3 недели для восстановления организма.

Вам также будет интересно:

Таргетная терапия

Одним из немногих способов приостановить развитие онкологического процесса в лёгких на 4 стадии и дать шанс на улучшение прогноза является таргетная терапия.

Данный метод отличает прицельное воздействие исключительно на клетки рака. При этом отсутствует нежелательное влияние на организм, которое характерно для химиотерапии и лучевого метода лечения.

Таргетная терапия показана:

  • при тяжёлом состоянии больного, когда химиотерапия способна сильно ухудшить положение;
  • при быстром росте новообразования и агрессивном течении рака;
  • при высокой скорости метастазирования.

С помощью таргетной терапии возможно замедлить метастазирование, изолировать раковые клетки, разрушить иммунные клеточные связи или выполнить другие терапевтические задачи, для каждой из которых предназначен свой препарат.

Используемые при раке лёгких препараты представлены в форме таблеток и относятся к трём группам:

  • Блокаторы ферментов.
  • Специфические иммуноглобулины.
  • Блокаторы сосудистого разрастания.

Назначение Дексаметазона

Одним из важных компонентов комплексной терапии на завершающей стадии рака лёгких является дексаметазон. Препарат используют для улучшения общего состояния больного в связи с такими его положительными эффектами, как:

  • сильное противовоспалительное действие;
  • благоприятное воздействие на обмен белков, углеводов и жиров;
  • противошоковое действие;
  • антитоксический эффект.

Дексаметазон при лёгочном раке с метастазами назначают с целью обезболивания, устранения отёков тканей и снижения внутричерепного давления при метастазах в головном мозге.

Фото 1. Препарат для инъекций Дексаметазон, 25 ампул по 1 мл, 4 мг/мл, от производителя Elfa Laboratories.

Боли

Поскольку лёгочная ткань не имеет болевых окончаний, боль как симптом появляется на четвёртой или реже третей стадии развития заболевания при прорастании опухоли в соседние ткани и органы.

Локализация

Метастазы могут вызывать боль в разных частях тела.

Резкая и интенсивная боль в спине часто приковывает больного к постели и свидетельствует о наличии метастазов в позвоночнике и спинном мозге.

В области брюшины, шеи и верхних конечностей боль наблюдается, когда онкопроцесс покидает пределы лёгких и поражает остальные соседние ткани других органов.

Для заключительной стадии рака лёгкого наиболее характерна резкая боль в рёбрах.

Это свидетельствует о масштабном поражении рёберной фасции и межрёберных нервных отростков.

Боли в сердце говорят о сердечно-сосудистой недостаточности, возникшей вследствие запущенности опухолевого процесса и повреждения дыхательной системы.

Интенсивность

Заключительная стадия рака лёгкого характеризуется высокоинтенсивными болезненными ощущениями. Пациенты говорят о невыносимых болях, причиняющих страдание.

Методы обезболивания

Для купирования болей на терминальной стадии, когда уже неэффективны нестероидные противовоспалительные препараты и ненаркотические обезболивающие, используют наркотические анальгетики. Эффект от них кратковременный и приводит к привыканию, что влечёт за собой постоянное увеличение дозы.

Внимание! В качестве болеутоляющего лечения может быть использована паллиативная лучевая терапия. Её цель — помочь пациенту в борьбе с болевым синдромом и прогрессирующей недостаточностью внутренних органов.

АСД

В последнее время, благодаря результатам использования у больных раком животных, получил широкую известность ветеринарный препарат АСД фракция 2.

Данный препарат изготавливают из тканей животных, отличающихся длительным сроком жизни. Структура лекарственного средства аналогична структуре клетки. Он способен легко проникать сквозь ткани и благоприятно воздействует на организм, поддерживая иммунную систему, повышая сопротивляемость организма болезням, в том числе и онкологическим.

Фото 2. Препарат АСД фракция 2, 100 мл, от производителя ООО НВЦ Агроветзащита.

Препарат АСД не имеет доказательной базы и не зарегистрирован как средство для лечения рака у людей, поэтому врачами он не назначается.

Питание и диета

Придерживаться правильного питания очень важно для онкобольных, поскольку с помощью этого можно:

  • поддержать и даже поднять иммунитет;
  • избежать истощения организма;
  • усилить выведение токсических веществ;
  • поддержать функционирование печени и костного мозга.

Фото 3. Нарезанные кусочки мяса нежирных сортов и зелень - это основа питания для онкобольных.

Больным раком лёгких рекомендуется ввести в рацион такие продукты:

  • орехи;
  • варёные куриные и перепелиные яйца;
  • рыбу и морепродукты;
  • зелень;
  • мясо птицы нежирных сортов;
  • хлеб крупного помола;
  • качественные молочные продукты;
  • морковный сок;
  • крупы;
  • лук и чеснок;
  • свежие фрукты.

Существует и ряд продуктов, от которых нужно отказаться ввиду их способности усугублять течение болезни:

  • полуфабрикаты и консервы;
  • копчёности;
  • жир животного происхождения, в том числе и жирные сорта мяса;
  • сахар и сладости;
  • напитки, содержащие кофеин;
  • алкогольные и газированные напитки.

Справка! Из способов приготовления пищи рекомендуется варка, тушение и запекание.

Вам также будет интересно:

Признаки и симптомы перед смертью: как умирают от опухоли

Четвёртая стадия рака является завершающим этапом заболевания, когда смерть наступает неминуемо.

Симптомы, говорящие о приближающейся смерти:

  • постоянная сонливость;
  • слабость и апатия;
  • путаная речь, потеря пространственной ориентации;
  • очень частый приступообразный кашель;
  • значительное ухудшение структуры мокроты, появление гнойных и кровяных сгустков;
  • затруднение глотания и отказ от пищи;
  • появление венозных пятен на ступнях и подошвах;
  • тяжёлая степень анемии.

Основные причины смерти больных раком лёгких:

Асфиктическое кровотечение за считаные минуты приводит к удушью вследствие заполнения кровью дыхательных путей.

Волнообразное кровотечение является кровоизлиянием в лёгочные ткани и часто протекает без явных симптомов. Смерть наступает от массивной потери крови.

Важно! Летальный исход может повлечь за собой и внутримозговое кровоизлияние, что часто случается при метастазировании в головной мозг.

  • Химиотерапевтический токсикоз.

На последней стадии рака, химиотерапия — основной способ приостановить рост опухоли, но он имеет ряд существенные побочных эффектов.

Такое лечение, угнетая раковые клетки, подавляет и иммунитет.

Препараты, используемые в целях химиотерапии очень токсичны, а на фоне поражённых метастазами печени или почек становятся ядом для организма.

Развитие опухолевого процесса в лёгких вызывает некроз тканей и накопление жидкости, которая закупоривает бронхи и приводит к нарушению дыхания. Пациенту становится трудно дышать лёжа, усиливается одышка. Со временем больной утрачивает способность дышать и наступает смерть вследствие удушья.

Важно! Летальный исход на 4 стадии необязательно наступает стремительно, но истощение организма и снижение иммунитета неизбежно приводят к трагичному финалу.

Из видео можно узнать от врача о современных способах лечения последней стадии опухоли легких.

Рак лёгких — наиболее распространённый вид злокачественных новообразований. Около 10% случаев регистрируют на четвёртой (последней) стадии заболевания, для которой характерна стопроцентная летальность.

Согласно статистике, человек способен прожить не более 5 лет с диагностированным раком лёгких 4 стадии, примерно 90% пациентов уходят из жизни в течение 1–2 лет.

Оцени статью:

Будь первым!

Средняя оценка: 0 из 5. Оценили: 0 читателей.

Поделись с друзьями!

Facebook

Twitter

Google+

Vkontakte

Odnoklassniki

Page 3

Стадия рака — измерительная мера степени распространения опухоли в организме. Различают 4 стадии рака.

Первая считается благоприятной, поскольку обнаружение недуга и его лечение на этом этапе гарантирует выздоровление 80% пациентов. Вторая характеризуется увеличением опухоли и появлением первых симптомов.

Выживаемость в этом случае гораздо меньше, но правильное лечение поможет продлить жизнь человеку до 10 лет. Наиболее выраженные симптомы свидетельствуют о третьей стадии рака лёгких.

Facebook

Twitter

Google+

Vkontakte

Odnoklassniki

Около 20% людей проживают 5 лет с этой стадией. Последняя — четвёртая. Хирургическое лечение уже не принесёт результатов, поэтому назначается химиотерапия и только 5% пациентов смогут прожить 5–6 лет.

Симптомы при опухоли правого или левого дыхательного органа

Симптомы могут быть следующие:

  • Опухолевый узел вырастает до 5 см в диаметре;
  • появляется кашель с мокротой;
  • чувствуется дискомфорт в грудной клетке;
  • наблюдаются болевые ощущения в области груди;
  • температура тела повышается;
  • возможна потеря веса;
  • проявляется нехватка воздуха;
  • человек быстро устаёт;
  • пропадает аппетит;
  • появляется усталость;
  • частая тошнота;
  • ощущаются боли в костях, мышцах.

Лечение: можно ли вылечить вторую степень

Своевременно поставленный диагноз — залог успешной терапии. Схема лечения подбирается врачом для каждого пациента индивидуально. Учитывается стадия онкологии и гистологическая «картина». Начальный этап лечения — удаление первичной опухоли повреждённых лимфатических узлов. К сожалению, не каждому больному разрешено хирургическое вмешательство.

Причины, по которым запрещается делать операцию: пожилой возраст, неудовлетворительное здоровье, дыхательная недостаточность, нарушения в кровообращении, ожирение, сердечнососудистые патологии. Методы лечения хорошо помогают только при комплексной терапии. Назначаются они в определённой последовательности.

Химиотерапия

Главный метод борьбы с заболеванием — химиотерапия. Суть её заключается во введении лекарственных средств, останавливающих развитие раковых клеток. Помимо этого, препараты не позволяют делиться нездоровым клеткам и, в конце концов, полностью их уничтожают.

Фото 1. Пациент под капельницей проходит курс химитерапии, это главный вид лечения при наличии опухоли легкого.

Химиотерапия делится на 3 типа. Неоадъювантная — назначается перед проведением хирургической операции, чтобы уничтожить злокачественные клетки и оценить эффективность стандартного лечения. Адъювантная — используется для уничтожения оставшихся раковых клеток после операции или курса радиотерапии.

Химиотерапия системного характера — основной вид лечения метастатической формы рака лёгких и локализованного опухолевого процесса на поздних стадиях. Химиотерапия способствует увеличению срока жизни в разы, а также уменьшает опухоль.

Справка! Как правило, такой метод лечения назначается при единичных метастазах либо мелкоклеточном раке.

Сколько живут

Длительность жизни пациентов зависит не только от качественного и профессионального медицинского обслуживания, но и от позитивного настроя человека и его желания бороться за свою жизнь.

Пациенты обязаны придерживаться здорового образа жизни, чётко следовать режиму дня, употреблять полезную еду.

Также важно выполнять несложные физические упражнения, отказаться от вредных привычек, избегать вредных условий труда, прислушиваться ко всем рекомендациям и наставлениям врачей.

Если медицинская помощь оказана своевременно, пациент проживёт около 5 лет при второй стадии рака лёгких.

Прогноз после операции

После хирургического вмешательства около 40–45% людей проживают до 5 лет. Комплексное лечение, включающее в себя химиотерапию и другие методы, помогают продлить жизнь в несколько раз. Известны случаи, когда больные полностью излечивались от рака лёгких. Хотя подобные явления происходят нечасто, они придают мужества и вселяют надежду тем, кто борется с недугом.

Внимание! Рак лёгких второй стадии излечим. Если у человека сильная воля, состояние организма находится на удовлетворительном уровне, и нет никаких сопутствующих проблем, шанс на полное выздоровление есть.

Видео, в котором рассказывается о том, как проходило лечение рака легких при обнаружении опухоли во второй степени.

Рак лёгких — серьёзное заболевание, требующее незамедлительного лечения. Чем раньше человек выявит онкологию, чем меньше будет стадия, тем легче справиться со страшным недугом.

Рак лёгких второй стадии отличается рядом характерных симптомов, которые трудно не заметить.

Усталость, кашель с мокротой, повышенная температура, получение недостаточного количества воздуха, снижение тонуса жизни и многие другие факторы свидетельствуют о развитии болезни. Своевременная и комплексная терапия увеличит срок жизни в несколько раз, если пациент обладает небывалой силой воли и желанием жить, не исключено и полное выздоровление.

Оцени статью:

Будь первым!

Средняя оценка: 0 из 5. Оценили: 0 читателей.

Поделись с друзьями!

Facebook

Twitter

Google+

Vkontakte

Odnoklassniki

no-tuberculosis.ru

ХОБЛ1

ХОБЛ – это экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; характеризуется развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией.

Ключевые положения ХОБЛ

  • ХОБЛ – это самостоятельная нозологическая форма, имеющая стадийность течения.

  • Понятие ХОБЛ перестало быть собирательным, включающим бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь и др. В соответствии с программами GOLD (2001, 2003) хронический обструктивный бронхит и эмфизема входят в понятие ХОБЛ, но выражены у каждого больного в разной степени.

  • Хронический бронхит клинически определяется как состояние, сопровождающееся кашлем с отделением мокроты продолжительностью более 3 месяцев в году в течение не менее 2 лет подряд, без нарушения функции внешнего дыхания во время ремиссии, не связанное с локальным или генерализованным поражением бронхолегочной системы в рамках других нозологий (пневмония, бронхоэктазы, туберкулез и др.).

  • Эмфизема легких патогенетически связана с хроническим бронхитом: воспалительный процесс в респираторных бронхиолах приводит к дистрофии эластической ткани в прилегающих центральных участках ацинуса (центриацинарная эмфизема).

Классификация

В соответствии с последней версией международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD, 2003) выделяют по степени тяжести ХОБЛ 4 стадии (таблица 1).

Таблица 1

Стадия

Характеристика

I: Легкая

  • ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70%

  • ОФВ1≥ 80% от должных величин

  • хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

II: Среднетяжелая

  • ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70%

  • 50% ≤ ОФВ1< 80% от должных величин

  • хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

III: Тяжелая

  • ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70%

  • 30% ≤ ОФВ1< 50% от должных величин

  • хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

IV: Крайне тяжелая

  • ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70%

  • ОФВ1< 30% от должных величин

  • ОФВ1< 50% от должных величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью

По фенотипу ХОБЛ:

  • преимущественно эмфизематозный тип;

  • преимущественно бронхитический тип.

ХОБЛ по течению:

  • стадия обострения (с указанием степени тяжести обострения);

  • стадия ремиссии.

Критерии обострения ХОБЛ

Таблица 2

Характеристика

Критерии

Респираторные признаки

Усиление одышки

Увеличение объема и «гнойности» мокроты

Усиление кашля

Частое поверхностное дыхание

Системные признаки

Повышение температуры тела

Повышение ЧСС

Нарушение сознания

Классификация тяжести обострения ХОБЛ)

Таблица 3

Степень тяжести

Критерии

Легкое

Обострение требует терапии антибиотиками, но не сис­темными ГКС; если газовый анализ артериальной кро­ви не выполняется, то предполагается отсутствие ОДН

Среднее

Обострение требует терапии системными ГКС и анти­биотиками; если газовый анализ артериальной крови не выполняется, то предполагается отсутствие ОДН

Тяжелое

ОДН I типа, с гипоксемией, но без гиперкапнии: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 < 45 мм рт. ст.

Крайне тяжелое

ОДН II типа, компенсированная, с гипоксемией и гиперкапнией, но без респираторного ацидоза: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст., рН > 7,35

Жизнеугрожающее

ОДН II типа, декомпенсированная, с гипоксемией, гиперкапнией и респираторным ацидозом: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст., рН < 7,35

По наличию осложнений:

  • дыхательная недостаточность;

  • хроническое легочное сердце;

  • хроническая сердечная недостаточность;

  • хронический гнойный бронхит;

  • бронхоэктазы с указанием локализации;

  • пневмосклероз (диффузный или очаговый).

Примеры формулировки диагноза:

  1. ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, среднетяжелое течение (II стадия), фаза ремиссии ДНII , хроническое легочное сердце, НII A.

  2. ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, среднетяжелое течение (II стадия), фаза обострения, среднетяжелое течение, хронический гнойный бронхит. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, тяжелое обострение, ДНII, диффузный пневмосклероз, хроническое легочное сердце, НII A.

  3. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, среднетяжелое течение (II стадия), среднетяжелое обострение, очаговый пневмосклероз в нижней доле левого легкого, ДНII.

Этиология

В стандартах Европейского респираторного общества приводится классификация факторов риска, рассматриваемых как этиологические, в зависимости от доказанной их значимости.

Факторы риска ХОБЛ

Таблица 4

Вероятная роль факторов

Внешние факторы

Внутренние факторы

Установленная

Курение. Профессиональ­ные вредности (кадмий, кремний)

Дефицит α1-антитрипсина

Высокая

Загрязнение окружающего воздуха (особенно SO2, NO2, O3). Другие профес­сиональные вредности. Бедность, низкое социаль­но-экономическое поло­жение. Пассивное курение в детском возрасте.

Недоношенность. Высокий уровень IgE. Бронхиальная гиперреактивность. Семейный характер заболевания.

Возможная

Аденовирусная инфекция. Дефицит витамина С.

Группа крови А (II), отсутствие IgА.

Если для первичного развития ХОБЛ наиболее важным этиологическим фактором является табачный дым, то при обострении заболевания - инфекционные факторы.

Среди микробов, имеющих этиологическое значение в развитии ХОБЛ, выделяют:

H. influenzae – 50 %;

S. pneumoniae – 14 %;

P. aerugisae – 14 %;

М. catarrhalis – 17 %;

S. aureus – 2 %;

Прочие – 3 %.

Патогенез

  • Патогенетическую основу ХОБЛ составляет экологически обусловленный воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов с инфильтрацией нейтрофилами, макрофагами, Т–лимфоцитами, а в период обострения - эозинофилами.

  • Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и другие, способные повреждать центральные и периферические воздухоносные пути, паренхиму легких и сосудистую систему легких.

  • Кроме того, важную роль в развитии и прогрессировании повреждения всех структур легкого играет и экологически опосредованные или связанные с воспалительной реакцией:

- нарушение баланса в системе протеазы – антипротеазы;

- оксидантный стресс.

  • Воспаление в бронхах обуславливает:

- гиперсекрецию слизи с изменением её реологических свойств (повышением вязкости) и нарушением эскалаторной функции мукоцилиарного аппарата ;

- отек слизистой оболочки бронхов;

- спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Все вышеперечисленное формирует бронхиальную обструкцию за счет обратимых компонентов.

  • Кроме того, повторяющиеся циклы повреждения и восстановления эпителия и структурных элементов всей стенки бронхов, вызывают её структурное ремоделирование, характеризующееся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани (перибронхиальный фиброз), что приводит к необратимой обструкции дыхательных путей.

  • Воспаление паренхимы легких, сопровождается скоплением нейтрофилов в терминальных отделах дыхательных путей (респираторные бронхиолы) и повышением выделения протеаз, в частности, эластазы, которые разрушают эластическую ткань легкого, что способствует развитию обструктивной центриацинарной эмфиземы. Кроме того, в развитии эмфиземы принимает участие нарушению дисбаланса между протеазами и антипротеазами в легочной ткани (панацинарная эмфизема), вследствие истощения антипротеазной активности или генетически обусловленного дефицита α1 – антитрипсина и оксидативный стресс. Главным источником активных форм кислорода являются активированные нейтрофилы.

Из-за повреждения эластического каркаса легких меняется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс мелких бронхов, являющийся важнейшей причиной необратимой бронхиальной обструкции.

  • Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участке легочной ткани, в результате этого кровоток перераспределяется в сохранившихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционно - перфузионные нарушения. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, а избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО2.

  • Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу с соответствующим повышением вязкости крови и нарушением микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионное несоответствие, а также являются одним из факторов развития легочной гипертензии.

  • Исходом ХОБЛ становится развитие легочной гипертензии, обусловленной вазоконстрикцией в результате альвеолярной гипоксии. Кроме того, в развитии легочной гипертензии важную роль играет непосредственное действие медиаторов воспаления на эндотелий сосудов, вызывая гиперплазию и гипертрофию миоцитов мышечной оболочки сосудов с отложением коллагена, что приводит к значительному сужению просвета сосудов. Постепенно развивается гипертрофия правого желудочка, формируется синдром хронического легочного сердца.

Клиника

Диагностика ХОБЛ основана на анамнестических данных и клинических проявлениях.

Анамнестические данные

  • Выявление длительного ингаляционного патогенного воздействия:

- необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ по рекомендации ВОЗ является подсчет индекса курения человека (ИК), который рассчитывается по формуле:

ИК (пачко - лет) = количество выкуриваемых сигарет в день х число лет;

20

при этом ИК > 10 пачко-лет является достоверным фактором риска ХОБЛ;

- выявление эпизодов пассивного курения;

- профессиональные ингаляционные воздействия;

- бытовое загрязнение окружающей среды и атмосферные вредности внутри

жилища.

  • Перенесенные в детстве тяжелые и/или повторные респираторные инфекции.

  • Выявление наследственного дефицита α1–антитрипсина (эмфизема у кровных родственников, отягощенный по ХОБЛ семейный анамнез).

Легочные синдромы:

  • синдром бронхиального раздражения;

  • синдром везикулярной эмфиземы;

  • синдром пневмосклероза;

  • бронхоэктатический синдром;

  • синдром хронической дыхательной недостаточности;

  • синдром острой дыхательной недостаточности.

Внелегочные симптомы и синдромы

  • синдром интоксикации;

  • снижение мышечной массы;

  • синдром хронического легочного сердца.

Выделяют две клинические формы ХОБЛ – эмфизематозный и бронхитический фенотипы.

Характеристика эмфизематозного и бронхитического типов ХОБЛ

Признаки клинические и функциональные

Тип эмфизематозный

(розовые пыхтельщики)

Тип бронхитический

(синие отечники)

Анамнез

Начало заболевания с про-

грессирующей одышки в

возрасте 30—40 лет

Начало заболевания с продуктивного кашля, одышка

после 50 лет

Конституция

Астеническая

Пикническая

Масса тела

Понижена

Повышена

Цианоз

Не выражен

Выражен

Кашель

Отсутствует или небольшой,

без мокроты

Выражен, с мокротой

Одышка

Резко выражена, относительно постоянна

Выражена умеренно, усилива-ется при обострении, изменении погоды

Толерантность к нагрузке

Резко снижена

Умеренно снижена

Сердечная недостаточность

(правожелудочковая)

Отсутствует (развивается

только в терминальной стадии)

Характерна, развивается рано

Аускультативные данные

Дыхание ослаблено, хрипы

отсутствуют

Дыхание жесткое, хрипы характерны

Рентгенологические данные

Увеличение прозрачности

легких, низкое стояние диафрагмы, «капельное» сердце

Фиброзно-склеротические

изменения, увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии

Выраженная необратимая

обструкция

Есть

Есть

Сопротивление при вдохе

Нормальное

Увеличенное

Общая емкость легких

Увеличена

Нормальная или снижена

Остаточный объем легких

Резко увеличен

Увеличен

Эритроцитоз

Отсутствует

Характерен

Гематокрит

Нормальный

Увеличен

Гипоксемия

Не характерна (только при

нагрузке)

Характерна

Гиперкапния

Отсутствует

Характерна

Прогностически неблагоприятным является бронхитический тип ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются пациенты со смешанным типом заболевания.

Важнейший признак ХОБЛ – неуклонное прогрессирование болезни. Для определения прогрессирования болезни используют повторное определение ОФВ1. Уменьшение ОФВ1 более чем на 50 мл в год характерно для ХОБЛ.

Методы диагностики

Исследование респираторной функции

Основными функциональными синдромами при ХОБЛ являются:

  • нарушение бронхиальной проходимости;

  • изменение структуры статических объемов;

  • нарушение эластических свойств и диффузионной способности легких.

Нарушение бронхиальной проходимости

Критерии бронхиальной обструкции

Бронхообструктивный синдром документируется методами спирометрии и пневмотахометрии при выполнении форсированного экспираторного маневра. Обязательным является выполнение следующих скоростных показателей:

  • форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ);

  • объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1);

  • отношение ОФВ1/ ФЖЕЛ;

  • максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50, 25% (МСВ 75-25).

Основными критериями бронхиальной обструкции считаются:

  • снижение отношения ОФВ1/ ФЖЕЛ меньше 70 % от должной величины, причем это изменение регистрируется начиная с I стадии ХОБЛ;

  • вторым критерием бронхиальной обструкции является падение ОФВ1 ≥ 80% и ниже от должных величин в зависимости от степени тяжести ХОБЛ. Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение года, несмотря на проводимую терапию;

  • определение МСВ 75-25 позволяет выявить уровень обструкции.

Критерии обратимости бронхиальной обструкции:

  • Бронходилатационный тест - проба с ингаляционными бронходилататорами, в которой исследуется влияние на ОФВ1. Используют β2 – агонисты короткого действия с изучением бронходилатационного ответа через 15 мин, а также антихолинэргические препараты с измерением бронходилятационного ответа через 30-45мин. Величина прироста ОФВ1, равная или превышающая 15% от должного, позволяет считать обструкцию обратимой.

  • Бронхоконстрикторный тест – это провокационный тест с метахолином или гистамином для выявления степени нестабильности дыхательных путей – гиперреактивности бронхов.

  • Мониторирование ОФВ1 - ежегодное спирометрическое снижение ОФВ1 более чем на 50 мл в год является признаком ХОБЛ

Методы визуализации

  • Рентгенография органов грудной полости

При легкой степени тяжести ХОБЛ существенные рентгенологические признаки могут не обнаруживаться.

У больных со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ возможно выявление следующих признаков:

- низкое стояние купола диафрагмы, уплощение и ограничение её подвижности;

- гипервоздушность легочных полей;

- увеличение ретростернального пространства;

- высокая плотность стенок бронхов на фоне обеднения сосудистыми тенями;

- инфильтрация стенок бронхов.

Т.е. выявляется ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс в бронхах и наличие эмфиземы.

Кроме того, можно выявить критерии легочной гипертензии:

- обеднение сосудистого рисунка на уровне субсегментарных и более

мелких артерий;

- расширение корней легких за счет крупных легочных артерий, при этом

диаметр артерий превышает диаметр соответствующих бронхов.

  • Бронхологическое исследование является дополнительным методом для диагностики ХОБЛ: оно проводится для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких

  • Компьютерная томография позволяет выявить степень и распространенность эмфиземы, исключить бронхоэктазы или другую локальную патологию легких

  • ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии или перегрузки правых отделов сердца, нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса.

Лабораторные методы диагностики

  • Исследование мокроты позволяет получить информацию об обострении болезни и её возбудителе, а также важно для дифференциальной диагностики с заболеваниями опухолевой, аллергической природы:

- цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса, его выраженности, и является обязательным.

- культуральное микробиологическое исследование целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии.

  • Исследование периферической крови.

При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений не выявляется. При обострении может быть нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускорение СОЭ. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерно:

- изменение гематокрита (Ht> 47 % у женщин и > 52 % у мужчин)

- повышение числа эритроцитов;

- низкая СОЭ;

- повышенная вязкость крови;

- исследование газов артериальной крови (РаО2, РаСО2) для диагностики

тяжести обострения ХОБЛ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом.

Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой см. в разделе «Бронхиальная астма».

Бронхообструктивный синдром (БОС) встречается при всех формах туберкулеза легких, чаще всего при диссеминированном – в 88,2 %

Для туберкулезного поражения воздухоносных путей с БОС характерны следующие диагностические критерии:

  • начало заболевания в любом возрасте, а не только в пожилом, как при ХОБЛ;

  • наличие таких эпидемиологических признаков, как высокая распространенность туберкулеза в регионе, контакт с туберкулезным больным;

  • наличие симптомов интоксикации с длительной лихорадкой, снижение аппетита, массы тела;

  • характерные рентгенологические признаки (см. раздел «Пневмония»);

  • положительные туберкулиновые пробы;

  • микробиологическое подтверждение;

  • в периферической крови, как правило, отсутствует нейтрофильный лейкоцитоз, полицитемия, а имеет место лимфоцитоз.

В период обострения ХОБЛ следует проводить дифференциальную диагностику со следующими патологически процессами:

- пневмонией;

- раком легкого;

- тромбоэмболией легочной артерии;

- пневмотораксом;

- бронхоэктатической болезнью;

- облитерирующим бронхиолитом.

Лечение

Цель лечения:

  • снижение темпов прогрессирования ХОБЛ;

  • уменьшение частоты и продолжительности обострения;

  • повышения толерантности к физической нагрузке;

  • улучшение качества жизни.

Тактика лечения ХОБЛ должна предусматривать:

  • обучение пациентов правилам пользования лекарственными средствами, самоконтролю своего состояния (пикфлуометрия), профессиональной ориентации;

  • прекращение курения – обязательный шаг в лечении ХОБЛ.

  • Бронходилатирующая терапия является базисной, обязательной при лечении ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии.

Препаратами первой линии при ХОБЛ являются ингаляционные M- холинолитики (ипратропиум бромид, тиатропия бромид). В случае неэффективности монотерапии М-холинолитиками целесообразно перейти к комбинированному назначению атровента и β2 – агонистов короткого действия (беродуал, комбивент).

studfiles.net

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких ( ХОБЛ ) — хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска),

главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце.

МКБ-10

МКБ-10 • J44.0 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей • J44.1 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с обострением неуточнённая • J44.8 Другая уточнённая хроническая обструктивная лёгочная болезнь

• J44.9 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь неуточнённая.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ■ Нозология — ХОБЛ . ■ Тяжесть течения (стадия болезни): ✧лёгкое течение (стадия I); ✧среднетяжёлое течение (стадия II); ✧тяжёлое течение (стадия III); ✧крайне тяжёлое течение (стадия IV). ■ Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая). ■ Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения: ✧с частыми обострениями (3 и более обострений в год); ✧с редкими обострениями. ■ Осложнения: ✧дыхательная недостаточность хроническая; ✧острая дыхательная недостаточность на фоне хронической; ✧пневмоторакс; ✧пневмония; ✧тромбоэмболия; ✧при наличии бронхоэктазов указать их локализацию; ✧лёгочное сердце; ✧степень недостаточности кровообращения. ■ При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз. ■ Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»).

Хроническая обструктивная болезнь лёгких тяжёлое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое лёгочное сердце, сердечная недостаточность 2 степени.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ■ Распространённость симптомов ХОБЛ в значительной степени зависит от курения, возраста, профессии, состояния окружающей среды, страны или региона и в меньшей степени от пола и расовой принадлежности.

■ ХОБЛ находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5-м месте — в развитых странах Европы, на 4-м месте — в США. По прогнозам ВОЗ, в 2020 году ХОБЛ будет занимать 5-е место среди всех причин смертности после инсульта, инфаркта миокарда, диабета и травм. Смертность за последние 20 лет увеличилась среди мужчин с 73,0 до 82,6 на 100 тыс. населения и среди женщин с 20,1 до 56,7 на 100 тыс. населения. Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится, в результате чего к 2030 году смертность от ХОБЛ удвоится.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ — постбронходилататорное снижение соотношения OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического показателя OФВ1. Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания выделяет 4 стадии. Все значения OФВ1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов. ■ Стадия I — лёгкое течение ХОБЛ . На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения — отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты. ■ Стадия II — ХОБЛ среднетяжёлого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (OФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке. ■ Стадия III — тяжёлое течение ХОБЛ . Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

■ Стадия IV — крайне тяжёлое течение ХОБЛ . На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 меньше 30% от должных величин или OФВ1 меньше 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: рaО2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) рaСО2более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ : стабильную и обострение заболевания. ■ Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. ■ Обострение — ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Основной симптом обострения ХОБЛ — усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением её цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния. Можно выделить два типа обострения: обострение, характеризующееся воспалительным cиндромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер последней), и обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ , тем более тяжело протекает обострение. В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют 3 степени тяжести обострения. ■ Лёгкое — незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии. ■ Среднетяжёлое — требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях. ■ Тяжёлое — безусловно требующее стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением либо усугублением осложнений. Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с лёгким или среднетяжёлым течением ХОБЛ (I–II степени) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объёма мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжёлым течением ХОБЛ (III степени) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.

В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ . В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза и периферических отёков.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХОБЛ

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ — эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены в табл. 2-11. Таблица 2-11. Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжёлом и тяжёлом течении Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ . Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.

Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов в диагностике ХОБЛ и в определении степени её тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА ■ ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов при наличии кашля и выделения мокроты и/или одышки и имеющих факторы риска развития заболевания. ■ Хронический кашель и продукция мокроты часто задолго предшествуют ограничению воздушного потока, приводящего к одышке. ■ При наличии любого из вышеназванных симптомов необходимо выполнить спирометрию.

■ Приведённые признаки не являются диагностическими по отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ .

ЖАЛОБЫ

ЖАЛОБЫ Выраженность жалоб зависит от стадии и фазы заболевания. ■ Кашель (необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность) — наиболее ранний симптом, проявляющийся к 40–50 годам жизни. Кашель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще наблюдается днём, редко ночью. ■ Мокрота (необходимо выяснить характер и её количество). Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко больше 50 мл/сут), имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение её количества — признаки обострения заболевания. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что даёт основание заподозрить иную причину кашля (рак лёгких, туберкулёз и бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появляться у больного ХОБЛ как результат упорного надсадного кашля. ■ Одышка (необходимо оценить её выраженность, связь с физической нагрузкой). Одышка — кардинальный признак ХОБЛ — служит тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. Довольно часто диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии заболевания. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки). По мере снижения лёгочной функции одышка становится всё более выраженной. Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекциях.

Кроме основных жалоб, больного может беспокоить утренняя головная боль и сонливость днём, бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии), снижение веса и потеря массы тела. Эти признаки относятся к внелёгочным проявлениям ХОБЛ .

АНАМНЕЗ

АНАМНЕЗ При беседе с больным нужно помнить, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических симптомов: по крайней мере, больные активных жалоб долго не предъявляют. Желательно уточнить, с чем связывает сам пациент развитие симптомов заболевания и их нарастание. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Выяснить, нет ли наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим лёгочным болезням. В тех случаях, когда пациент недооценивает своё состояние, а врач при беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, следует использовать специальные опросники. По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА

При расспросе больного необходимо уделить внимание анализу факторов риска у каждого конкретного пациента. Подробно расспросить о детстве больного, уточнить особенности климатических и жилищных условий, условий работы. Главными факторами риска являются курение, длительное воздействие профессиональных раздражителей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха, генетическая предрасположенность. Нередко факторы риска могут сочетаться. ■ Курение (как активное, так и пассивное). ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих мужчин и женщин и у около 7% у бывших курильщиков. ✧Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего, выраженный в «пачка/лет»: Число выкуренных сигарет (сутки)Чстаж курения (годы)/20 Индекс курящего более 10 (пачка/лет) — достоверный фактор риска ХОБЛ . Индекс курящего более 25 (пачка/лет) — злостный курильщик. ✧Существует и другая формула расчёта индекса ИК: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножают на число месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как имеющего фактор риска ХОБЛ , а выше 200 — как злостного курильщика. ■ Длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей). На развитие болезни и стадию патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и её концентрация во вдыхаемом воздухе. Предельно допустимая концентрация для малотоксичной пыли — 4–6 мг/м3. Профессиональный стаж ко времени появления первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10–15 лет. ХОБЛ формируется примерно у 4,5–24,5% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях. ■ Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Распространёнными и наиболее опасными поллютантами являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин (диоксиды серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен), промышленные отходы — чёрная сажа, дымы и пр. В атмосферный воздух в большом количестве попадают также частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь) при выполнении землеройных работ и многокомпонентная пыль при строительстве различных объектов. Роль наружного воздушного загрязнения в развитии ХОБЛ до сих пор неясна, но, вероятно, мала по сравнению с курением. ■ Особое значение в развитии ХОБЛ придаётся нарушению экологии жилища: повышению уровня диоксида азота, накоплению продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции и др. Домашнее загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива в отопительных приборах, гарью от приготовления пищи в недостаточно проветриваемых помещениях считают достоверным фактором риска развития ХОБЛ . ■ Инфекционные заболевания дыхательных путей. В последнее время большое значение в развитии ХОБЛ отводится респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесённым в детском возрасте. Роль этих состояний в патогенезе ХОБЛ заслуживает дальнейшего изучения. ■ Генетическая предрасположенность. Развитие ХОБЛ у некурящих лиц моложе 40 лет в первую очередь связано с дефицитом: ✧ 1-антитрипсина — основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врождённого дефицита 1-антитрипсина, возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты; ✧ 1-антихимотрипсина; ✧ 2-макроглобулина, витамин-D-связывающего белка, цитохрома Р4501А1 и др. Этим, вероятно, можно объяснить развитие ХОБЛ далеко не у каждого курящего человека. ■ Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же пациента соединяется несколько факторов риска.

При сборе информации у больного с ХОБЛ нужно уделить внимание изучению факторов, провоцирующих обострение заболевания: бронхолёгочной инфекции, повышенному воздействию экзогенных повреждающих факторов, неадекватной физической нагрузке и др., оценить также частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ . Необходимо уточнить наличие сопутствующих заболеваний (патологию ССС, ЖКТ), встречающихся более чем у 90% больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть течения заболевания и характер комплексной медикаментозной терапии. Следует выяснить эффективность и переносимость ранее назначавшейся терапии, регулярность её выполнения пациентом.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Результаты, полученные при объективном обследовании больного (оценка объективного статуса), зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести эмфиземы и проявления лёгочной гиперинфляции (перерастяжения лёгких), наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце, наличия сопутствующих заболеваний. Однако отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ у пациента. ■ Осмотр больного: ✧Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение — признаки тяжело протекающей ХОБЛ . ✧Оценка окраски кожных покровов определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии. Выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности. ✧Осмотр грудной клетки: её форма [деформация, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) нижних межрёберных промежутков на вдохе (признак Хувера)] и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах — признаки тяжело протекающей ХОБЛ . ■ Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы лёгких — признаки эмфиземы. ■ Аускультативная картина ✧Жёсткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы подтверждают наличие эмфиземы легких.

✧Сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом — синдром обструкции.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Важнейший метод диагностики ХОБЛ на этапе лабораторно-инструментального обследования — исследование функции внешнего дыхания. Этот метод необходим не только для постановки диагноза, но и для определения тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности её проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ Пациенты с хроническим продуктивным кашлем должны быть подвергнуты исследованию функции внешнего дыхания в первую очередь для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если у них нет одышки. ■ Спирография. Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся хроническим ограничением воздушного потока, является наиболее важным документируемым фактором в диагностике ХОБЛ . Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока или хроническая обструкция, является снижение отношения постбронходилататорных OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70% от должной величины, причём это изменение регистрируется, начиная с I стадии заболевания (лёгкое течение ХОБЛ ). Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Характерная для ХОБЛ частично обратимая бронхиальная обструкция определяется у больных при проведении бронходилатационного теста. Величина прироста OФВ1 менее 12% от должного и менее 200 мл признана маркёром отрицательного бронходилатационного ответа. При получении такого результата бронхиальная обструкция документируется как мало обратимая и свидетельствует о ХОБЛ . ■ Пикфлоуметрия. Определение объёма пиковой скорости выдоха — самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чувствительность, выполняется врачом-терапевтом или врачом общей врачебной практики. Значения пиковой скорости выдоха могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ . Суточная пикфлоуметрия показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остаётся до конца неясным. Пикфлоуметрия может быть использована для выявления группы риска развития ХОБЛ как скрининговый метод и для установления негативного влияния различных поллютантов.

При ХОБЛ определение пиковой скорости выдоха — необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации. Для оценки эффективности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить контроль пиковой скорости выдоха методом пикфлоуметрии.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ Рентгенография органов грудной клетки. Первичное рентгенологическое обследование для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулёз и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами, проводится в амбулаторных условиях по направлению терапевта или врачом общей врачебной практики. При лёгкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенологическое исследование проводится для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др. Рентгенография органов грудной клетки даёт возможность обнаружить эмфизему (на увеличение объёма лёгких указывает плоская диафрагма и узкая тень сердца на прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства на боковой рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл, определяемых как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей.

■ КТ органов грудной клетки требуется, когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным; для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки; для оценки показаний к оперативному лечению. КТ, особенно высокого разрешения (шаг от 1 до 2 мм), имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы, чем стандартная рентгенография органов грудной клетки.

ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ ■ Исследование газового состава крови. Исследование газов крови пациентам в амбулаторных условиях не проводится. В условиях поликлиники для определения насыщения крови пальцевая и ушная оксиметрия может являться средством выбора для обследования больных. Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения кислородом, однако она даёт возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями раСО2. Если показатель сатурации кислородом составляет менее 92%, то показано исследование газов крови. Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз, или лёгочное сердце, или OФВ1 меньше 50% от должных величин). ■ Клинический анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом — признаки обострения заболевания. С развитием гипоксемии у больных с преимущественным бронхитическим типом ХОБЛ формируется полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита больше 47% у женщин и больше 52% у мужчин, повышенная вязкость крови). Выявленная анемияможет быть причиной одышки или усиливающим её фактором.

Исследование мокроты в амбулаторных условиях не проводят.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ ЭКГ. Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, возможно выявление нарушений ритма сердца. Позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

■ ЭхоКГ. ЭхоКГ позволяет оценить и выявить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых и левых отделов сердца и определить степень выраженности лёгочной гипертензии.

РЕЗЮМЕ

РЕЗЮМЕ Итак, больной ХОБЛ — кто он? ■ Курильщик ■ среднего или пожилого возраста ■ страдающий одышкой ■ имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам ■ жалующийся на регулярные обострения бронхита ■ имеющий частично обратимую обструкцию. При формулировке диагноза ХОБЛ указывают тяжесть течения заболевания: лёгкое течение (стадия I), среднетяжёлое течение (стадия II), тяжёлое течение (стадия III) и крайне тяжёлое течение (стадия IV), обострение или стабильное течение заболевания; наличие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения). Указывают факторы риска и индекс курящего человека. При тяжёлом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).

При затруднении в постановке диагноза ХОБЛ , определении клинической формы у больных с тяжёлым течением заболевания, интерпретации данных дополнительного обследования, в т.ч. спирографических, рекомендуется консультация пульмонолога.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ■ Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ , является бронхиальная астма. Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы приведены в табл. 2-12. Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма. При затруднении в проведении дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой больной направляется на консультацию к пульмонологу.

Таблица 2-12. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

* Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте. ** Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница. *** Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путём цитологического исследования мокроты и жидкости, получаемой при бронхоальвеолярном лаваже. Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма.

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В ряде клинических ситуаций необходимо проводить дифференциальный диагноз ХОБЛ с нижеследующими заболеваниями. ■ Сердечная недостаточность. Хрипы в нижних отделах лёгких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме — расширение контуров cердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких). При исследовании функции лёгких определяются нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока. Консультация кардиолога. ■ Бронхоэктазы. Большие объёмы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ — расширение бронхов, утолщение их стенок. При подозрении — консультация пульмонолога ■ Туберкулёз. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в лёгких или очаговые поражения. При подозрении — консультация фтизиатра. ■ Облитерирующий бронхиолит. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. Нередко ревматоидный артрит. При подозрении – консультация пульмонолога.

Консультация оториноларинголога для исключения патологии верхних отделов дыхательных путей.

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ■ Профилактика прогрессирования болезни. ■ Облегчение симптомов. ■ Повышение толерантности к физическим нагрузкам. ■ Улучшение качества жизни. ■ Профилактика и лечение осложнений. ■ Профилактика обострений.

■ Уменьшение смертности.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ См. подраздел «Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ » в разделе «Медикаментозное лечение».

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ■ Снижение влияния факторов риска. ■ Образовательные программы. ■ Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

■ Лечение обострения заболевания.

СНИЖЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

СНИЖЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА КУРЕНИЕ Прекращение курения — первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ . Больной должен чётко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения — единственный наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, позволяющий уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания. Доказанной эффективностью обладают только два метода — никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы. Короткие курсы лечения табачной зависимости более эффективны. Даже трёхминутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком на каждом врачебном приёме. Более интенсивные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения. До настоящего времени не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций лёгкого, если больной продолжает курить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъективное улучшение и облегчают симптоматику при тяжёлых обострениях.

ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ВРЕДНОСТИ, АТМОСФЕРНЫЕ И ДОМАШНИЕ ПОЛЛЮТАНТЫ

Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов требует как индивидуальных мер профилактики, так и общественных и гигиенических мероприятий. Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика — эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ .

Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и характерные для каждого больного индивидуальные особенности в семейном анамнезе, влияние промышленных и домашних поллютантов. Больные ХОБЛ и из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании твёрдого топлива необходима адекватная вентиляция. Применение очистителей воздуха и воздушных фильтров, направленных на защиту от поллютантов из домашних источников или поступающего атмосферного воздуха, не обладает доказанным положительным влиянием на состояние здоровья.

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ Эффективность медикаментозной терапии у больных ХОБЛ снижается с увеличением тяжести течения болезни, и при крайне тяжёлой ХОБЛ она довольно низкая. Основная причина смерти больных ХОБЛ — острая дыхательная недостаточность. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода — наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии тяжёлой дыхательной недостаточности. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводится в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией. Длительная кислородотерапия — единственный метод лечения, способный снизить летальность больных ХОБЛ . Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжёлым течением ХОБЛ . Перед назначением больным длительной кислородотерапии необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O2 выше пограничных значений. К сожалению, длительная кислородотерапия на дому для больных ХОБЛ еще не стала практикой в российском здравоохранении.

Для определения показаний к длительной кислородотерапии больной с тяжёлым течением ХОБЛ направляется на консультацию к пульмонологу.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов заболевания, улучшение функций лёгких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке. Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение лёгочной функции.

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ1. Предпочтительна ингаляционная терапия. При всех стадиях ХОБЛ необходимо: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности. Обычно бронходилататоры короткого действия применяют через 4–6 часов. Не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ . Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности. Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с β2-агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами. ■ При лёгкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии. ■ Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяют по требованию. ■ Если ингаляционные бронходилататоры недоступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия. ■ При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными глюкокортикоидами. ■ При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении (стадии II–IV) ХОБЛ антихолинергические ЛС считаются средствами первого выбора. ■ М-холинолитик короткого действия (ипратропия бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия . ■ Ксантины эффективны при ХОБЛ , но с учётом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжёлом течении болезни. ■ При стабильном течении ХОБЛ комбинация антихолинергических ЛС c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия более эффективна, чем каждый из ЛС в отдельности. Небулайзерная терапия бронхолитическими ЛС проводится больным с тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ (стадии III и IV заболевания), особенно если они отмечали улучшение после лечения при обострении заболевания. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии необходим мониторинг пиковой скорости выдоха в течение 2 нед лечения и продолжение терапии даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха. ■ Лечебный эффект глюкокортикоидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при бронхиальной астме. Регулярное (постоянное) лечение ингаляционными глюкокортикоидами показано больным с III стадией (тяжёлой) и IV стадией (крайне тяжёлой) ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных глюкокортикоидов. ■ Системные глюкокортикоиды при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.

■ Если по экономическим причинам применение ингаляционных глюкокортикоидов ограничено, можно назначить курс системных глюкокортикоидов (не дольше чем на 2 нед) и направить на консультацию к пульмонологу.

ПРОЧИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

ПРОЧИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Вакцины ■ С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре–первой половине ноября ежегодно. ■ Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ . Применяют также пневмококковую вакцину, содержащую 23 вирулентных серотипа, но данных об её эффективности при ХОБЛ недостаточно. Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по иммунизационной практике, больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакцинации. Муколитические средства ■ Мукоактивные ЛС при ХОБЛ назначают только больным с вязкой мокротой. Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения у этой категории пациентов рекомендуется назначение N-ацетилцистеина в суточной дозе 600–1200 мг в течение от 3 до 6 мес. В табл. 2-13 представлена схема лечения больных в зависимости от тяжести ХОБЛ .

Таблица 2-13. Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

РЕАБИЛИТАЦИЯ

РЕАБИЛИТАЦИЯ Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные программы являются пациенты с тяжёлым и крайне тяжёлым течением ХОБЛ , т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьёзные ограничения на привычный уровень функциональной активности. К доказанным эффектам лёгочной реабилитации относятся: ■ улучшение физической работоспособности; ■ снижение интенсивности диспноэ; ■ улучшение качества жизни; ■ снижение числа госпитализаций и дней, проведённых в стационаре; ■ снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных с ХОБЛ ; ■ улучшение состояния больных после программы лёгочной реабилитации имеет продлённый характер; ■ улучшение выживаемости больных; ■ тренировка дыхательной мускулатуры приносит положительный эффект, особенно при комбинации с общими тренирующими упражнениями.

Психосоциальные вмешательства приносят положительный эффект.

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ «Идеальная» длительность тренировочных программ точно не установлена, оптимальным сроком тренировок считается 8 нед.

Длительность одной физической тренировки (в зависимости от состояния больного) варьирует от 10 до 45 мин, кратность занятий — от 1 до 5 раз в неделю. Интенсивность нагрузок задаётся с учётом субъективных ощущений больного. Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, велоэргометр); кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъём гантелей 0,2–1,4 кг, ручной эргометр).

ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ПИТАТЕЛЬНОГО СТАТУСА

ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ПИТАТЕЛЬНОГО СТАТУСА Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы — частая проблема больных ХОБЛ . С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения типов мышечных волокон тесно связано снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных мышц больных. Снижение индекса массы тела является независимым фактором риска летальности больных ХОБЛ .

Наиболее рациональный режим питания — частый приём небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве привычный объём пищи может приводить к заметному усилению диспноэ вследствие смещения диафрагмы. Оптимальный способ коррекции дефицита питания — сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ , ОСЛОЖНЁННОЙ РАЗВИТИЕМ ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ, ОСЛОЖНЁННОЙ РАЗВИТИЕМ ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА Под хроническим лёгочным сердцем понимают изменения правого желудочка, гипертрофию, дилатацию и дисфункцию, возникшие вследствие лёгочной гипертензии, развившейся в результате ряда лёгочных заболеваний, и не связанные с первичным поражением левого предсердия или врождёнными пороками сердца. Развитие лёгочной гипертензии и лёгочного сердца — закономерный исход длительного течения ХОБЛ . Для больных с бронхитическим типом ХОБЛ характерно более раннее развитие лёгочного сердца, чем для больных с эмфизематозным типом. Клинические проявления прогрессирующей дыхательной недостаточности у больных бронхитическим типом наблюдаются чаще в пожилом возрасте. Цель лечения больных ХОБЛ с хроническим лёгочным сердцем — предупреждение дальнейшего нарастания лёгочной гипертензии. Важнейшими задачами для достижения этой цели следует считать улучшение транспорта кислорода и снижение гипоксемии.

Комплексная терапия хронического лёгочного сердца включает прежде всего лечение собственно ХОБЛ и коррекцию дыхательной и сердечной недостаточности. Лечение и профилактика обострений ХОБЛ являются важнейшими составляющими комплексной терапии хронического лёгочного сердца. Рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, для лечения хронического лёгочного сердца и при ХОБЛ до настоящего времени отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ Факторы риска развития обострения ХОБЛ : ■ инфекция: вирусная (Rhinovirus spp., Influenza); бактериальная (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.); ■ вредные факторы окружающей среды; ■ загрязненный воздух; ■ длительная кислородотерапия; ■ неэффективная легочная реанимация. Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в 21–40% случаев. Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ включают: ■ низкие показатели ОФВ1, ■ увеличение потребности в бронхолитиках и глюкокортикоидах, ■ предыдущие обострения ХОБЛ (более трёх в течение последних 2 лет), ■ ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно ампициллином), ■ наличие сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, коронарная недостаточность, почечная или/ и печеночная недостаточность). При лечении больных с обострением ХОБЛ врачом обязательно должны быть оценены следующие обстоятельства: степень тяжести ХОБЛ , наличие сопутствующей патологии и тяжесть предыдущих обострений. Диагностика обострения ХОБЛ основывается на определенных клинических и диагностических критериях (табл. 2-14).

Таблица 2-14. Клинические признаки и объём диагностического обследования при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

* Сопутствующие заболевания, которые утяжеляют обострение ХОБЛ (ИБС, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и/или печёночная недостаточность).

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛС. ■ Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛС. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические ЛС + β2-агонисты короткого действия). ■ При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина. ■ При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина). ■ При среднетяжёлом обострении (усиление кашля, одышки, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение температуры тела, слабость и недомогание), наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают антибактериальные препараты (табл. 2-15).

Таблица 2-15. Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

■ Системные глюкокортикоиды назначают параллельно с бронхолитической терапией в суточной дозе 0,5 мг/(кг•сут), но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного глюкокортикоида в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ■ Усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное развитие одышки в покое). ■ Исходно тяжёлое течение ХОБЛ . ■ Появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отёки). ■ Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне лечения. ■ Тяжёлые сопутствующие заболевания. ■ Впервые возникшее нарушение сердечного ритма. ■ Необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. ■ Пожилой возраст больного с отягощённым соматическим статусом.

■ Невозможность лечения в домашних условиях.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ 9–16 дней при обострении в зависимости от тяжести.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение пациента с целью мотивации к отказу от курения. Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к потребностям и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и ухаживающих за ним лиц.

В программы обучения рекомендуется включать следующие компоненты: отказ от курения; информация о ХОБЛ ; основные подходы к терапии, специфические вопросы лечения [в частности, правильное применение ингаляционных ЛС; навыки по самоведению (пикфлоуметрия) и принятие решений во время обострения]. Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов, образовательные занятия и семинары (как с предоставлением информации о заболевании, так и с обучением больных специальным навыкам).

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ Для больных ХОБЛ обучение играет важную роль. Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение больных с целью побуждения к отказу от курения. Обучение должно проводиться по всем аспектам лечения заболевания и может быть в разных формах: консультации врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне дома, полноценные программы лёгочной реабилитации. ■ Для больных необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию, понимание собственной роли и роли врача в достижении оптимального результата лечения. ■ Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает, и направленным на улучшение качества жизни. ■ Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения. ■ Существуют различные типы программ обучения — от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам. ■ Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах.

■ Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.

ПРОГНОЗ

ПРОГНОЗ Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения ОФВ1 и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.

Начало формы

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

studopedia.ru

Лечение ХОБЛ по стадиям: 1, 2, 3, 4 степени тяжести

Хроническая обструктивная болезнь лёгких представляет собой заболевание, при котором ткань лёгких необратимо меняется. Болезнь постоянно прогрессирует, что обусловлено аномальным воспалением в лёгких и раздражением тканей органа газами или частицами. Хроническое воспаление наблюдается везде в дыхательных путях, сосудах и паренхиме лёгких. С течением времени под действием воспалительного процесса происходит разрушение лёгких.

Факт! По статистике примерно 10% населения земного шара старше 40 лет страдает ХОБЛ. Прогнозы ВОЗ неутешительны: к 2030 году эта болезнь лёгких будет на третьем месте в структуре смертности на планете.

Степени тяжести ХОБЛ

Ранее хроническая обструктивная болезнь лёгких рассматривалась как общее понятие, под которое подпадала эмфизема, бронхит, биссиноз, некоторые формы астмы, муковисцидоз и другие заболевания лёгких.

На сегодняшний день термин ХОБЛ включает некоторые разновидности бронхита, лёгочную гипертензию, эмфизему, пневмосклероз, лёгочное сердце. Все эти заболевания отображают изменения, типичные для различных степеней ХОБЛ, где сочетаются бронхит хронического течения с эмфиземой лёгких.

Без верного определения типа недуга и тяжести его течения невозможно подобрать адекватную терапию. Обязательный критерий при установлении диагноза ХОБЛ — бронхиальная обструкция, степень которой оценивается посредством пикфлоуметрии и спирометрии.

Степеней тяжести ХОБЛ различают четыре. Заболевание может быть лёгкой, средней, тяжёлой, крайне тяжёлой.

Лёгкая

Первая степень недуга в подавляющем большинстве случаев клинически не проявляется и необходимости в непрекращающейся терапии не возникает. Возможен редко появляющийся мокрый кашель, для эмфизематозной ХОБЛ характерно появление лёгкой одышки.

На начальной стадии недуга в лёгких обнаруживается сниженная функция газообмена, но воздухопроведение в бронхах ещё не ухудшена. На качестве жизни человека в спокойном состоянии подобные патологии никак не отражаются. По этой причине при ХОБЛ 1-й степени тяжести, заболевшие люди крайне редко приходят на приём к доктору.

Средняя

При 2-й степени тяжести ХОБЛ человек страдает от постоянного кашля с вязкой мокротой. По утрам, как только больной просыпается, отделяется много мокроты, а во время физической активности появляется одышка. Иногда появляются периоды обострения недуга, когда резко усиливается кашель и увеличивается отделение мокроты с гноем. Выносливость при физических усилиях существенно снижается.

Для эмфизематозного ХОБЛ 2-й степени тяжести характерна одышка, даже если человек расслаблен, но только в период обострения недуга. Во время ремиссии её нет.

Обострения наблюдаются очень часто при бронхитическом типе ХОБЛ: можно услышать в лёгких хрипы, в дыхании принимают участие мышцы (межрёберные, шеи, крыльев носа).

Тяжёлая

При тяжёлом течении ХОБЛ кашель с отделением мокроты и хрипы наблюдаются постоянно, даже если период обострения недуга миновал. Одышка начинает беспокоить даже при небольшом физическом усилии и быстро становится сильной. Обострения болезни происходят дважды в месяц, а иногда и чаще, резко ухудшая качество жизни человека. Любые физические усилия сопровождаются тяжёлой одышкой, слабостью, потемнением в глазах и страхом смерти.

Дыхание происходит с участием мышечной ткани, при эмфизематозном типе ХОБЛ оно шумное и тяжёлое, даже когда пациент находится в покое. Появляется внешняя симптоматика недуга: грудная клетка становится широкой, бочкообразной, на шее выступают сосуды, лицо приобретает одутловатость, больной теряет в весе. Для бронхитического типа ХОБЛ характерна синюшность кожных покровов и отёки. Вследствие резкого снижения выносливости при физических усилиях болеющий человек становится инвалидом.

Крайне тяжёлая

Четвёртая степень недуга характеризуется дыхательной недостаточностью. У пациента всё время наблюдаются кашель и хрипы, одышка мучает даже в расслабленном состоянии, дыхательная функция затруднена. Физические усилия становятся минимальными, так как любое движение обуславливает сильную одышку. Больной стремится опираться на что-то руками, так как подобная поза облегчает выдох из-за вовлечения в процесс дыхания вспомогательных мышц.

Обострения становятся угрозой для жизни. Формируется лёгочное сердце — тяжелейшее осложнение ХОБЛ, приводящее к сердечной недостаточности. Пациент становится инвалидом, ему необходима непрекращающаяся терапия в стационаре или приобретение переносного кислородного баллончика, так как без него полноценно дышать человек не может. Продолжительность жизни таких больных в среднем примерно 2 года.

Лечение ХОБЛ по степени тяжести

В начале терапии производится немедикаментозное оздоровление пациентов. К нему относится снижение воздействия вредных факторов во вдыхаемом воздухе, ознакомление с потенциальными рисками и способами повышения качества вдыхаемого воздуха.

Важно! Независимо от стадии ХОБЛ больному следует бросить курить.

Лечение хронической обструктивной болезни лёгких предполагает:

  • уменьшение степени проявлений клинических симптомов;
  • повышение качества жизни больного;
  • предупреждение прогрессирования бронхообструкции;
  • предотвращение развития осложнений.

Терапия осуществляется в двух основных формах: базисной и симптоматической.

Базисная представляет собой длительную форму лечения и предполагает применение препаратов, расширяющих бронхи — бронходилататоров.

Симптоматическая терапия проводится при обострениях. Она направлена на борьбу с инфекционными осложнениями, обеспечивает разжижение и отхождение мокроты из бронхов.

Важно! Рекомендованы прививки от пневмококковой инфекции один раз в 5 лет и вакцинация от гриппа каждый сезон. Это позволяет предотвратить развитие осложнений и усугубление течения ХОБЛ.

Медикаментозные средства, применяемые при лечении:

  • бронхорасширяющие;
  • комбинации глюкокортикоидов и бета2—агонистов;
  • глюкокортикостероиды в ингаляторах;
  • ингибитор фосфодиэстеразы—4 – Рофлумиласт;
  • Метилксантин Теофиллин.

Первая степень тяжести

Основные методы терапии:

  1. Если имеет место сильная одышка, то применяются короткодействующие бронходилататоры: Тербуталин, Берротек, Сальбутамол, Фенотерол, Вентолин. Подобные лекарственные препараты могут использоваться до четырёх раз в день. Ограничениями к их применению служат пороки сердца, тахиаритмии, глаукома, диабет, миокардит, тиреотоксикоз, аортальный стеноз. Важно! Необходимо верно проводить ингаляции, в первый раз лучше сделать это в присутствии врача, который укажет на ошибки. Лекарство впрыскивается на вдохе, это предотвратит оседание его в горле и обеспечит распределение в бронхах. После ингаляции следует задержать дыхание на 10 секунд на вдохе.
  2. Если у пациента есть мокрый кашель, то назначаются препараты, способствующие её разжижению — муколитики. Лучшими средствами считаются лекарства, в основе которых находится ацетилцистеин: АЦЦ, Флуимуцил в форме растворимого в воде порошка и шипучих таблеток. Существует ацетилцистеин в виде 20% раствора для проведения ингаляций посредством небулайзера (специальное приспособление, преобразующее жидкую форму лекарственного средства в аэрозоль). Ацетилцистеиновые ингаляции воздействуют эффективнее порошков и таблеток, принимаемых внутрь, так как вещество сразу оказывается в бронхах.

Средняя (вторая) степень

При лечении ХОБЛ средней степени тяжести эффективны лекарственные средства, которые способствуют удалению мокроты, расширяющие бронхи средства. А при бронхитической ХОБЛ — противовоспалительные лекарства. Одновременно применяются способы немедикаментозной терапии и лекарственные препараты, которые комбинируются, в зависимости от состояния пациента. Отличный эффект даёт санаторно—курортное лечение.

Принципы терапии:

  1. Регулярно или периодически используются лекарства, которые замедляют обструкцию бронхов.
  2. Для снятия обострения болезни применяются ингаляционные глюкокортикоиды. Они могут быть использованы в совокупности с андреномиметиками, которые рассчитаны на продолжительное действие.
  3. В качестве дополнения к медикаментозному лечению используется лечебная физкультура, которая повышает устойчивость пациентов к физическим нагрузкам, уменьшает утомление и одышку.

ХОБЛ от других недугов отличается тем, что при его прогрессировании увеличивается объём терапевтических процедур, но ни одно из применяемых средств не влияет на снижение проходимости бронхов.

Третья степень

Лечение больных с третьей стадией тяжести ХОБЛ:

  1. Проводится непрекращающаяся противовоспалительная терапия.
  2. Назначаются большие и средние дозы глюкокортикостероидов: Бекотид, Пульмикорт, Беклазон, Бенакорт, Фликсотид в виде аэрозолей для ингаляций через небулайзер.
  3. Могут применять комбинированные лекарства, включающие в себя бронхолитик продолжительного действия и глюкокортикостероид. Например, Симбикорт, Серетид, которые являются наиболее эффективными современными терапевтическими препаратами, предназначенными для лечения 3-й степени ХОБЛ.
Важно! Если врач назначил кортикостероид в форме ингаляции, обязательно следует поинтересоваться, как его верно применять. Неправильное проведение ингаляции сводит на нет эффективность препарата, и увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов. После каждой ингаляции нужно полоскать ротовую полость.

Четвёртая степень

Лечение больных с крайне тяжёлой стадией ХОБЛ:

  1. Дополнительно к бронхолитикам и глюкокортикостероидам назначается оксигенотерапия (вдыхание обогащённого кислородом воздуха из переносного баллончика).
  2. Хирургическое лечение проводится, только если позволяет возраст и здоровье пациента (отсутствуют заболевания других органов и систем).
  3. В тяжелейших случаях делается искусственная вентиляция лёгких.
  4. Если ХОБЛ дополняется инфекцией, то врачи проводимую терапию дополняют антибиотиками. Применяются фторхинолы, цефалоспорины, производные пенициллина в зависимости от состояния пациента и имеющихся сопутствующих недугов.

Лечение ХОБЛ требует значительных совместных усилий врачей и пациентов. Длительно происходившие изменения в лёгких не могут быть устранены одномоментно посредством стандартной терапии. Вследствие хронических изменений в дыхательной системе бронхи повреждаются    — зарастают соединительной тканью и сужаются, что необратимо.

Полезное видео

Посмотрите полезное видео о том, как избавиться от уже всем надоевшего состояния:

Терапия ХОБЛ:

  1. Первая степень заболевания предполагает отказ пациента от курения, уменьшение профвредности, вакцинацию от гриппа. Если есть необходимость — лечащий врач назначает короткодействующие бронхолитики.
  2. Вторая степень ХОБЛ предполагает добавление одного или нескольких длительно действующих бронхолитиков и реабилитацию.
  3. Пациентам с третьей степенью ХОБЛ, кроме отказа от курения, прививок от гриппа и бронхолитиков продолжительного действия назначаются глюкокортикостероиды.
  4. При четвёртой степени недуга к медикаментозному лечению бронхолитиками и глюкокортикостероидами пациентам добавляют кислородную терапию. Рассматриваются хирургические способы лечения.

vdoh.site


Смотрите также