При хобл голосовое дрожание


ИБ ХОБЛ

Общие сведения о больном:

ФИО, возраст: Толкунов Александр Юрьевич 1968г., полных лет 45.

Живет в г. Калуга

Национальность: русский.

Образование: среднее специальное

Пол: мужской. Работает токарем в КТЗ

Жалобы:

При поступлении: жалобы на кашель, одышку.

Кашель: постоянный, продуктивный, с отделением мокроты и усилением одышки. Кровохарканье не отмечает.

Мокрота вязкая, слизисто-гнойная, трудно отделяемая (объем отделяемой мокроты 2-5 мл за сутки), усиливающаяся в утренние часы.

Одышка носит смешанный характер, возникающая в покое, усиливающаяся при физических нагрузках, ослабляющаяся в состоянии покоя. Частота дыхательных движений 30 вдохов в минуту.

Также жалуется на слабость, недомогание, головную боль, быструю утомляемость, потливость, субфебрильную температуру (37,4), набухлость шейных вен.

Точное начало заболевания датировать не может, но отмечает, что 10 лет назад появился кашель по утрам, облегчаемый отхаркиванием мокроты. Болезнь начиналась незаметно, постепенное нарастание одышки экспираторного характера после физических нагрузок, затем беспокоящая в покое: «очень тяжело выдыхаю, приходится надувать щеки и напрягать живот, чтобы выдохнуть». На данный момент одышка носит смешанный характер. Кашель на начало заболевания был непродуктивным, но с нарастанием одышки стала появляться слизисто-гнойная, трудно отделяемая мокрота. В больницу обратился из-за постоянной одышки и кашля, а так же общего плохого самочувствия. Так же отмечает, что 3 года назад поставили диагноз – хронический бронхит.

Anamnesis vitae:

Пациент родился в Калуге, третий ребенок в семье, семья благополучная. Учился хорошо, но жилищные условия были неудовлетворительными (плохо питался, часто болел из-за плохо отапливаемого помещения). Окончил 8 классов, затем поступил в училище. В 18 пошел служить в армию в ВМФ, где начал курить. В настоящий момент живет в квартире (жилищно-бытовые условия хорошие), питание регулярное, полноценное. Работает токарем на Калужском турбинном заводе (производственные условия неудовлетворительные, очень холодно в осеннее-зимний период, из-за чего пациент часто болеет). Женат, имеет троих детей (два мальчика и девочка). Спортом не занимается.

Контакт с больным туберкулезом – отрицает.

Тиф, малярию, туберкулез, гепатит, сифилис – отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, грипп, бронхит, ОРВИ (частые).

Аллергический анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курение (курит с 18 лет по 15-20 сигарет в день), алкоголь (редко).

В семье наследственными заболеваниями никто не болел.

Переливание крови не проводили.

Объективное обследование больного:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Положение больного: вынужденное

Конституция тела: гиперстеник

Рост 177 см. 

Вес в килограммах -87 кг. 

Антропометрический индекс Кетле: 28 –избыточная масса тела.

Кожные покровы:

Кожные покровы цианотичные с багровым оттенком. Слизистые губ резко цианотичны, слизистые рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные.

Подкожная клетчатка.

Подкожно-жировой слой: сильно выражен.

Трофических язв нет.

Лимфатические узлы:

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

Мышечная система:

Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, мышечная сила ослаблена.

Состояние верхних дыхательных путей:

Дыхание через нос свободное, голос ясный.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

Статический осмотр.

Форма грудной клетки – эмфизематозная. Межрёберные промежутки широкие.

Динамический осмотр.

Тип дыхания: брюшной, дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, выдоха удлинён. Частота дыхательных движений - 38 в минуту.

Пальпация грудной клетки:  Грудная клетка регидна. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия легких

Данные сравнительной перкуссии: коробочный перкуторный тон над всей поверхностью лёгких.

Данные топографической перкуссии: расширение границ лёгких, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего лёгочного края.

ширина полей Кренига: 7 см

верхняя граница легких: спереди – I ребро,

сзади – I грудной позвонок

нижняя граница легких:

Парастернальная линия: справа 6 ребро, слева –

Среднеключичная линия: справа 7 ребро, слева –

Передняя подмышечная линия: справа и слева 7 ребро

Средняя подмышечная линия: справа и слева 8 ребро

Задняя подмышечная линия: справа и слева 9 ребро

Лопаточная линия: справа и слева 10 ребро

Околопозвоночная линия: 11 ребро

Аускультация легких: дыхание жёсткое, с удлинённым выдохом; сухие хрипы, рассеянные по всей поверхности лёгких, выслушивающиеся преимущественно на выдохе.

Синдромы

Ведущий синдром:

Синдром хронической бронхиальной обструкции

-постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой

-одышка экспираторного характера с удлиненным выдохом

Пальпаторно: отсутствие локального изменения голосового дрожания;

Перкуторно: отсутствие локального изменения перкуторного тона;

Аускультативно: дыхание жесткое, с удлиненным выдохом; сухие хрипы, рассеянные по всей поверхности легких, выслушиваются преимущественно на выдохе.

Сопутствующие синдромы:

1)Синдром эмфиземы

-одышка в покое и при физических нагрузках

-эмфизематозная грудная клетка.

-ослабление голосового дрожания над симметричными участками легких

-при топографической перкуссии - расширение границ легких, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего легочного края;

-при сравнительной перкуссии: коробочный перкуторный тон над всей поверхностью легких.

Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание по всей поверхности легких.

2) Синдром дыхательной недостаточности (вентиляционный)

-одышка экспираторного характера.

- увеличение частоты дыхания до 38 в минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

3) Синдром воспалительной интоксикации

-Недомогание, головная боль, быстрая утомляемость, потливость.

Предварительный диагноз: ХОБЛ. ЭЛ. ДН III

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

История болезни

«Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения.

Эмфизема лёгких. ДН III»

Выполнила:студентка III курса, группы ЛД -2Б-С11

Петрухина М. И.

Проверил: заведующий кафедрой терапии, профессор

Вознесенский Н.К.

Обнинск 2013г.

studfiles.net

При хобл голосовое дрожание

Длительность заболевания может насчитывать несколько десятков лет. Развернутая клиническая картина болезни при курении обычно проявляется черезлет после начала регулярного курения.

Оглавление:

У ликвидаторов чернобыльской аварии клиническая картина ХОБЛ сформировалась уже через 15 лет. Коварство болезни состоит в том, что она, развиваясь на протяжении длительного времени, поражает человека в период наивысшей жизненной активности. ХОБЛ длительное время протекает без клинических признаков, больные жалоб не предъявляют, только при случайном или профилактическом исследовании функции дыхания определяется снижение форсированного объема выдоха за первую секунду.

Кашель является самым ранним симптомом болезни, он возникает кгодам жизни. Впоследствии кашель становится ежедневным, чаще наблюдается днем, редко усиливаясь ночью. Кашель малопродуктивный, может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и другими факторами окружающей среды.

Образование мокроты — второй основной клинический симптом заболевания. В дебюте болезни мокрота выделяется в небольшом количестве, как правило, утром и имеет слизистый характер. Одышка — третий основной клинический симптом, возникает в среднем на 10 лет позже кашля и ощущается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь на фоне респираторных инфекций. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной и служит поводом обращения к врачу. У пациентов, контактирующих на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при дефиците ААТ, приводящему к раннему развитию панлобулярной эмфиземы, заболевание дебютирует одышкой.

Клиническое обследование начинается с того момента, когда пациент входит в кабинет врача. Внешний вид больных ХОБЛ достаточно характерен, Donnhorst в 1955 г. описал два клинических типа больных ХОБЛ, которые получили название: blue bloater (синий одутловатик) и pink puffer (розовый пыхтельщик). В первом случае (blue bloater), речь идет о разлитом диффузном цианозе у больных ХОБЛ бронхитического типа. Розово-серый оттенок цианоза (pink puffer) характерен для больных с выраженной эмфиземой. В первом случае врач видит перед собой человека с синюшным отечным лицом, размеры шеи увеличены, она кажется короткой и втянутой в верхний плечевой пояс. Обращают внимание переполненные шейные вены, которые не опадают в фазу выдоха, а напротив, происходит еще большее их наполнение. Данная клиническая форма ХОБЛ встречается чаще у мужчин относительно молодого возраста, у них определяется повышенное содержание эритроцитов, высокое содержание гемоглобина и низкая СОЭ.

Иной внешний вид имеют больные с эмфизематозным типом ХОБЛ. В глаза бросается их худоба, которая дает основание думать об онкологическом заболевании. Разговор, движения больного сопровождаются одышкой, при этом он собирает губы трубочкой, словно собирается играть на духовом инструменте. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, что свидетельствует о дыхательной недостаточности. Грудная клетка заметно деформирована, она как будто постоянно находится в состоянии глубокого вдоха, дыхание больного сопровождается шумными дистанционными хрипами. Приступая к исследованию органов грудной клетки необходимо обратить внимание на число дыхательных экскурсий за одну минуту. При перкуссии легких обычно определяется легочный звук с коробочным оттенком, нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что вызвано эмфиземой, подвижность легких резко ограничена, трудно устанавливаются границы печеночной и относительной сердечной тупости. Аускультацию легких следует начинать с шеи пациента в области проекции трахеи, в этом положении лучше анализировать фазы вдоха и выдоха. Инспираторная часть дыхательного цикла непродолжительна и может сопровождаться сухими хрипами, которые часто слышны на расстоянии. Выдох продолжителен и убывает по своей звуковой интенсивности. У больных с эмфиземой дыхание резко ослаблено, при этом создается впечатление «немого легкого». У больных ХОБЛ бронхитического типа иная аускультативная картина: на фоне ослабленного везикулярного или жесткого дыхания прослушиваются сухие рассеянные хрипы, их звучность снижается к базальным отделам легких. Всегда рекомендуется исследовать хрипы до кашля и после кашля, что позволяет оценить продуктивность кашлевого рефлекса.

Клинические варианты ХОБЛ имеют разный прогноз. Для бронхитического типа характерно раннее развитие легочного сердца, и периферические отеки нижних конечностей свидетельствуют о наступившей сердечной декомпенсации. У этой категории больных чаще наблюдаются эпизоды аритмии, которые могут служить непосредственной причиной смерти. Продолжительность жизни больных бронхитического типа в среднем налет короче по сравнению с больными эмфизематозного типа, которые могут доживать до 70 и более лет [5]. Неблагоприятным прогностическим фактором является присоединение полицитемии к дыхательной недостаточности и легочному сердцу. Высокое содержание эритроцитов и гемоглобина при бронхитическом варианте связывают с курением и формированием комплекса гемоглобин-угарный газ (СО), который образуется при сгорании табака. У курящих людей содержание окиси углерода в выдыхаемом воздухе в сотни раз превышает нормальные показатели. Окись углерода образуется при распаде гемоглобина под воздействием фермента гемоксигеназы, и образовавшийся ее избыток удаляется через дыхательные пути. Механизм развития диффузного разлитого цианоза у больных ХОБЛ объясняют высоким содержанием карбоксигемоглобина, однако это не единственный механизм развития полицитемии и цианоза. Большое значение имеет характер гемодинамических расстройств при бронхитическом варианте: высокий уровень шунтирования крови и изменения регуляции дыхания. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанной формой заболевания.

Исследование сердечно-сосудистой системы является обязательной частью обследования больного ХОБЛ. При перкуссии трудно определить границы относительной сердечной тупости, этому препятствует выраженная эмфизема легких; аускультация сердца также затруднена, тоны сердца обычно приглушены. С формированием признаков вторичной легочной гипертензии возможно появление акцента II тона в проекции клапанов легочной артерии. Нарушение ритма сердечных сокращений не является характерным признаком ХОБЛ, а свидетельствует о декомпенсации или о кардиотоксическом эффекте бронходилататоров (симпатомиметики, теофиллин).

Диагностическое значение имеет осмотр эпигастрального угла, где при наличии гипертрофии правого желудочка заметна пульсация. Желательно у всех больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения исследовать парадоксальный пульс. Его определяют следующим образом: измеряют артериальное давление, и I тон по Короткову фиксируют на высоте вдоха. При повторном исследовании I тон регистрируют на глубине выдоха. Если разница этих двух измерений превышает 10 мм рт. ст., имеется парадоксальный пульс. Конечно, по одному признаку нельзя делать обобщающих заключений и следует учитывать клиническую картину в целом, но появление парадоксального пульса относится к числу прогностически неблагоприятных [4, 5].

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,

Источник: http://www.diagnos-online.ru/articles.php?page=8506

«САМЫЙ БОЛЬШОЙ БАНК РЕФЕРАТОВ»

Портал Рефератов

Рефераты

Рекомендуем

Хроническая обструктивная болезнь легких

Министерство Здравоохранения РФ

Ростовский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней №1

Диагноз клинический: ХОБЛ 3-4ст

Лисицын Павел Евгеньевич

профессор Терентьев В.П.

Ростов — на — Дону 2010г

1. ФИО Лисицын Павел Евгеньевич

3. домашний адрес г. Ростов на дону ул. Тоннельная 13 А-36

4. место работы не работает. Инвалид 2гр, перекомиссия в ноябре 2010г.

5. диагноз при поступлении хронический обструктивный бронхит

6. диагноз клинический ХОБЛ 2-3ст

7. диагноз основной ХОБЛ 2-3ст

8. диагноз сопутствующий хронический гепатит неясного генеза, искривление перегородки носа без нарушения дыхания.

9. осложнение дыхательная недостаточность 3ст (клинически). Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце.

10. Дата поступления 15.06.10

Главные: Жалобы на одышку (затруднен выдох) проявляющуюся при минимальной физической нагрузке и покое, утренний кашель со скудноотделяемой слизистой мокротой, постоянную в течение 3нед субфебрильную температуру, сердцебиение, постоянные в течение 1мес головные боли купирующиеся приемом парацетамола.

Второстепенные: общую слабость, быструю утомляемость, дрожание рук, потеря массы тела за последние 6 месяцев на 5кг.

Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда после перенесенной пневмонии появилась и стала прогрессировать одышка, обращался за медицинской за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где были назначены препараты: беротек, беродуал, сальбутамол, эуфиллин, лечение было эффективным, но обострения повторялись каждые 6-7 месяцев. В 2008 году находился на обследовании и лечении в ОКДЦ, где был поставлен диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких. В настоящее время поступил в ОКДЦ по поводу обострения заболевания длящееся около месяца и не поддающееся лечению в амбулаторных условиях (принимал интал).

В детстве болел типичными детскими инфекциями, простудными заболеваниями не более 2-3 раз в год. В физическом и психо-эмоциональном развитии от сверстников не отставал. Со слов жилищно-коммунальные условия хорошие. Травм и оперативных вмешательств не было. Гемотрансфузии не проводились. Туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вредные привычки: курит в течении 10 лет. Со слов выкуривает примерно 1 пачку в день. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Аллергологический анамнез: растительная, бытовая, пищевая, животная, холодовая, инсектная непереносимость не отягощена. Лекарственная непереносимость — стрептомицин.

Эпидемиологический анамнез: за пределы Ростовской области в течении года не выезжал. Воду и пищевые продукты из непроверенных источников не употреблял.

Учитывая жалобы больного на одышку (затруднен выдох) проявляющуюся при минимальной физической нагрузке и покое, утренний кашель со скудноотделяемой слизистой мокротой, субфебрильную температуру, сердцебиение, общую слабость, быструю утомляемость, потеря массы тела, а также на основании анамнеза заболевания хроническая обструктивная болезнь легких в течении последних 2 лет, можно предположить диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких, обострение.

Физическая активность значительно снижена

Рост 175, вес 50кг

Кожные покровы бледные, тургор сохранен. Высыпаний и рубцов нет

Видимые слизистые оболочки бледные

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно

Лимфатические узлы, доступные пальпации: переднешейные, поднижнечелюстные, подмышечные, паховые не увеличены, при пальпации безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена

Костно-мышечная система: при осмотре деформации, болезненности, наличие уплотнений, не выявлено. Тонус сохранен. Амплитуда активных и пассивных движений одинаковая, конфигурация суставов не изменена, хруст в суставах отсутствует.

— контуры суставов не изменены

— кожные покровы и ткани над суставами безболезненны, температура не повышена

— мышечная сила сохранена

— варикозное расширение подкожных вен отсутствует на обеих конечностях

Система органов дыхания

— участие обоих половин грудной клетки в акте дыхания — участвуют симметрично, отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры

— тип дыхания — смешанный

— ЧДД 24 в минуту

— глубина и ритм дыхания — ритмичное

— одышка — экспираторного типа

Пальпация грудной клетки:

— грудная клетка эластична, безболезненна

— голосовое дрожание ослаблено, одинаковой интенсивности на симметричных участках

Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук с коробочным оттенком, одинаковый в симметричных участках

Топографическая перкуссия легких:

— высота стояния верхушек: спереди слева 2см выше ключицы справа на 1,5см выше ключицы; сзади слева и справа на уровне С7 позвонка

— ширина полей Кренинга слева7см справа 8см

Нижние границы легких

l. axillaris anterior

l. axillaris media

l. axillaris posterior

Подвижность нижнего края легких:

l. axillaris media

Коробочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Выслушивается жёсткое дыхание по всем полям, выслушиваются сухие хрипы. Крепитация и шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония: ослаблена над всей поверхностью легких

Осмотр области сердца и сосудов:

— верхушечный толчок в 5 межреберье 1.5см медиальнее левой среднеключичной линии

-сердечный толчок отсутствует

-надчревная и др.пульсации отсутствуют

-пульсация сосудов шеи не выявлено

Пальпация области сердца и сосудов

-верхушечный толчок при пальпации ритмичный, площадь 1.5см, умеренной высоты, эластичный

-симптом «кошачьего мурлыканья» не выявляется

-пульс на периферических артериях (локтевая, лучевая) ритмичный, среднего напряжения и наполнения 92 удара в минуту

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка:

— высота стояния правого купола диафрагмы на уровне 6 межреберья

-правая граница — по правому краю грудины

-левая граница — на 1см медиальнее левой среднеключичной линии

-верхняя граница — 2 межреберье

-ширина поперечника сердца 9см

-конфигурация сердца — без особенностей

-ширина сосудистого пучка 4см

Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

-правая — по левому краю грудины

-левая — на 3 см латеральнее левого края грудины

-верхняя — 3 межреберье

I тон сердца в точках лучшего выслушивания (пятое межреберье слева для митрального клапана, у основания мечевидного отростка для трехстворчатого клапана) слегка приглушен, совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии. II тон сердца в точках максимального выслушивания (2 межреберье справа от грудины точке Боткина-Эрба для аортального клапана и 2 межреберье слева от грудины для легочного ствола) приглушен, без расщепления, шумов. Ритм сердечных сокращений 92 ударов в минуту.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

АД на левой руке 135/90

на правой руке 140/90

Живот при пальпации мягкий безболезненный, пониженного питания. Печень и желчный пузырь: нижний край печени выходит из под края реберной дуги на 3см. Границы печени по Курлову:

l. medioclavicularis = 12 см.

по левой реберной дуге = 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 межреберье, нижняя в 11 см межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник составляет 5 см, длинник 7 см.

Стул в норме, без изменений.

Аускультация живота: перистальтика выслушивается без патологических шумов, газы отходят. При аускультации аорты и почечных артерий патологические шумы не выслушиваются

Пальпация почек безболезненна, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Учитывая жалобы больного на одышку (затруднен выдох) проявляющуюся при минимальной физической нагрузке и покое, утренний кашель со скудноотделяемой слизистой мокротой, субфебрильную температуру, сердцебиение, общую слабость, быструю утомляемость, потеря массы тела, на основании анамнеза заболевания хроническая обструктивная болезнь легких в течении последних 2 лет, на основании анамнеза заболевания курит в течении 10лет, на основании объективного исследования: при осмотре грудной клетки форма бочкообразная, отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ЧДД 24 в минуту, одышка — экспираторного типа, голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии перкуторный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких выслушивается жёсткое дыхание по всем полям, выслушиваются сухие хрипы, бронхофония ослаблена над всей поверхностью легких можно предположить диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких.

План обследования больного

2. Анализ мокроты

3. Исследование ФВД

4. Тест с бронходилататором

5. Тест обратимости с глюкокортикоидами

6. Рентгенография органов грудной клетки

7. РКТ исследование органов грудной полости

11. Исследование газового состава крови

12. Биохимический анализ крови — глюкоза, билирубин

13. Консультация невролога, ЛОР — врача, кардиолога, гастроэнтеролога

1. Ципрофлоксацин 200.0 в/в кап х 2р/д = 7дн

2. Амбробене 2мл + раствор атровента 2мл + 2мл 0.9% раствор NaCl х 3р/д через небулайзер = 10 дн

3. Оксигенотерапия через носовой катетер 3р/д по 30мин

4. Теопек 400мг вечером и 200мг утром внутрь, запивая достаточным количеством жидкости = 1мес

5. Пентоксифиллин в/в кап 100мг на 400 0.9% физ.раствора =№10, затем трентал 400мг по 1таб х 2р/сут = 1мес

6. АЦЦ 200.0 мг по 1 таб 3р/д 10дн

7. Эссенциале 10мл в/в на аутокрови №5. После- по 2к х3р/д во время еды =2мес

1. ОАК гемоглобин 151г/л; эритроциты 4.9 х 1012/л; лейкоциты 5.6 х 109/л; ЦП 0.99; СОЭ 2мм/час; лейкоцитарная формула: Б-1; Э-1; П/Я-1; С/Я- 68; Лф- 19; М- 10. Тромбоциты 226.0 х 109/л

2. Анализ мокроты цвет серый, характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая. Лейкоциты до 100 в х1, эритроциты 3-8 х1, эпителий плоский небольшое количество, эпителий альвеол небольшое количество. Кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, спирали Куршмана, эластические волокна, ВК не обнаружены.

3. По данным исследования ФВД вентиляционная функция легких резко снижена по смешанному типу. Резко выражена бронхообструкция.

4. Рентгенография органов грудной клетки: рентгенографические признаки эмфиземы легких, парусовидная деформация правого купола диафрагмы.

5. РКТ исследование органов грудной клетки: на серии томограмм в аксиальной проэкции с мультипланарными реконструкциями воздушность легких повышена. Справа междолевая плевра уплотнена. Просветы трахеи и бронхов свободны, стенки уплотнены, деформированы. Корни легких не расширены, структурны. Лимфоузлы средостения не увеличены. Сердце и магистральные сосуды не изменены. Над куполами диафрагмы определяются плевральные наслоения. Жидкости в плевральной полости нет. Заключение: КТ-признаки ХОБЛ с преобладанием бронхита, эмфиземы. Двухсторонний адгезивный плеврит.

6. ЭХОКГ: Тахикардия на момент осмотра. Визуализация затруднена из-за гиперпневматизации легочной ткани. Пролапс митрального клапана 4мм. Функция МК сохранена. Тенденция к дилатации ПЖ. Систолическая функция миокарда ЛЖ в норме. Гиперкинетический тип работы ЛЖ на момент осмотра.

7. Исследование газового состава крови: 17.06.10 К+ 2.73 мкмоль/л; Na+ 132 мкмоль/л; рН 7.38; рСО2 50.2; рО234,6; ВЕ +4; АВ 29; СВ30; О2SА +65. 22.06.10 К+ 2.7 мкмоль/л; Na+ 136мкмоль/л; рН 7.45; рСО234; рО2 29; ВЕ 0; НbО2 58%.

8. Глюкоза крови 4.28 ммоль/л

9. Билирубин 19.5 мкмоль/л

10. Консультация невролога: подкорковый синдром

11. Консультация гастроэнтеролога: хронический гепатит неясного генеза

12. Консультация ЛОР-врача: искривление перегородки носа без нарушения дыхания.

13. Консультация кардиолога: хроническая гипоксия сердца

21.06.10 общее состояние больного средней степени тяжести, без динамики к улучшению. Жалобы на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке. Редкий кашель со скудной трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. Потливость, быструю утомляемость, общую слабость. Объективно: в легких дыхание везикулярное, ослаблено с единичными рассеянными сухими хрипами над всей поверхностью легких. ЧДД 25 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС= пульс = 90 удара в минуту. АД 130/90. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Диурез адекватный. Отеков нет. Терапия по плану.

23.06.10 общее состояние больного средней степени тяжести с малоположительной динамикой. Жалобы на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке. Редкий кашель со скудной трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. Головные боли, быструю утомляемость, общую слабость. Объективно: в легких дыхание везикулярное, ослаблено с единичными рассеянными сухими хрипами над всей поверхностью легких, количество хрипов уменьшилось. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС= пульс = 88 удара в минуту. АД 120/85. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Диурез адекватный. Отеков нет. Терапия по плану.

Больной Лисицын Павел Евгеньевич 27 лет поступил в 15.06.10 в пульмонологическое отделение ОКДЦ с диагнозом направившего учереждения хронический обструктивный бронхит с жалобами Жалобы на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке. Редкий кашель со скудной трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. Потливость, быструю утомляемость, общую слабость. Больному было проведено дополнительное клиническое лабораторное и инструментальное исследование: ОАК гемоглобин 151г/л; эритроциты 4.9 х 1012/л; лейкоциты 5.6 х 109/л; ЦП 0.99; СОЭ 2мм/час; лейкоцитарная формула: Б-1; Э-1; П/Я-1; С/Я- 68; Лф- 19; М- 10. Тромбоциты 226.0 х 109/л

17.06.10 К+ 2.73 мкмоль/л; Na+ 132 мкмоль/л; рН 7.38; рСО2 50.2; рО234,6; ВЕ +4; АВ 29; СВ30; О2SА +65.

22.06.10 К+ 2.7 мкмоль/л; Na+ 136мкмоль/л; рН 7.45; рСО234; рО2 29; ВЕ 0; НbО2 58%.

Источник: http://www.0zd.ru/medicina/xronicheskaya_obstruktivnaya_bolezn.html

ДНЕВНИКИ

Состояние относительно удовлетворительное, температура тела — 36,5. Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, экспираторную одышку. Пульс 78 уд.в мин. АДи 95 мм.рт.ст. При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в лёгких выслушиваются хрипы больше в нижних отделах. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Назначена антибактериальная, симптоматическая терапии.

Состояние удовлетворительное, температура тела — 36,6. Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, экспираторную одышку.

Пульс 75 уд.в мин. АДи 90 мм.рт.ст. При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в лёгких выслушиваются хрипы больше в нижних отделах. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Постепенно уменьшаем дозу преднизолона на 12 таб.

Состояние удовлетворительное, температура тела — 36,3. Жалобы на тупые, ноющие боли в поясничной области слева. Пульс 78 уд.в мин. АДи 90 мм.рт.ст. При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в лёгких выслушиваются хрипы больше в нижних Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Преднизолон отменен, никаких побочных эффектов у больного не наблюдалось. Назначен бронходилататор Rp.: «Atrovent» по 2 дозы аэрозоля 3 разасут

Прогноз в отношении жизни благоприятный.

Прогноз для полного выздоровления -неблагоприятный — заболевание хроническое.

Прогноз в отношении трудоспособности — неблагоприятный, является инвалидом II группы.

Больному рекомендовано вакцинопрофилактика в период ремиссии, для устранения фактора провоцирующее болезнь. Остерегаться охлаждения. Постоянно использовать «Serevent» 50 мкг 2 вдоха 2 раза/сут, продолжать принимать беротек, при наличии мокроты «Lasolvan» 100 мл — по 1 чайной ложке 2 раза в день.

ЭПИКРИЗ

Основное заболевания: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести.

Осложнения: Вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (с преобладанием обструкции).

Сопутствующие заболевания: Эмфизема лёгких. Пневмосклероз.

Поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель периодический с мокротой жёлто-зелёного цвета. Приступы одышки возникают чаще в ночное время, но так же и утром. Приступ купируется сальбутамолом. Так же больной жаловался на головные боли, головокружения, потливость, повышения температуры до 37,5 град. Болен с детства, так как болел часто простудными заболеваниями. С 1997 года, когда на фоне ОРВИ, появился кашель в течение всего дня с отхождением слизисто — гнойной мокротой, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где его госпитализировали в ЦРБ. С 1997 года принимает дитек, беротек, сальбутамол. Ухудшения состояния почувствовал с 2007 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Проходил стационарное лечение по месту жительства. Несмотря на проводимое лечение самочувствие больного не улучшалось, кашель с отхождением слизисто — гнойной мокротой, усиливалась отдышка, учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии больного госпитализировали ОКБ им.Бурденко в 40 отделение для дальнейшего лечения и обследование. Заболевания перенесённые в детстве: Корь, частые простудные заболевания. О проводимых профилактических прививках не помнит. Вредных привычек — нет. Наследственный анамнез — сестра болеет бронхиальной астмой. Болезнь Боткина, туберкулёз, желтуху, венерические заболевания отрицает. Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты — гентамицин, ампицилин, проявляется в виде бронхоспазма. Приступы одышки возникают при выходе на холодный воздух, на мороз, на лаки и краски. При осмотре выявлено грудная клетка бочкообразной формы. Эпигастральный угол больше 90 град. Ключицы симметричны, надключичные и подключичные ямки ровные слегка выбухают. Лопатки не плотно прилегают к задней поверхности грудной клетке, более горизонтальное направления ребер и увеличение межрёберных промежутков Грудная клетка симметричная.

Окружность грудной клеткисм. Экскурсия грудной клетки — 8 см.

Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 23 в минуту. Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы вдоха и выдоха. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. По окологрудинной линии 7 межреберье, по срединно-ключичной линии 7 ребро, по передней подмышечной линии 8 ребро, по средней подмышечной линии 9 ребро, по задней подмышечной линии 10 ребро, по лопаточной линии 11 ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток 11 грудного позвонка. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон. При перкуссии сердца границы в пределах нормы, при аускультации тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд в мин. АД 190 и 100 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий безболезненный. При пальпации печень без патологии.

По данным лабораторных исследований:

Анализ крови: Гемоглобин 136, эритроциты 4,4, ЦП 0,95, лейкоциты5,9, нейтрофилы палочкоядерные 2, сегментоядерные 64, лимфоциты 31, моноциты 3, СОЭ 21.

Биохимический анализ крови: общий белок 69, мочевина 9,0, креатинин 84, билирубин 18,9, глюкоза 4,8. АСТ нет, АЛТ реактива

Общий анализ мочи: желтая, кислая, прозрачная, 1030 плотность, белок 1%, эпителий 1-2 в п зр, лейкоцитыв п зр, эритроциты 0-1 в п зр, цилиндры гиалиновые 0-1 в пз. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, серая. Альвеолярные клетки большое количество, эпителий цилиндрический 5-7 в пз, плоский 3-4 в пз, лейкоциты до 30 в пз.

На рентгенограмме в прямой и боковой проекциях отчётливо видно низкое расположение купола диафрагмы, увеличение ретростернального пространства (в боковой проекции), увеличение переднее — заднего размера грудной полости (бочкообразная грудная клетка), гиперпрозрачность лёгочных полей, усиление лёгочного рисунка, уплощение диафрагмы и уменьшение числа и калибра лёгочных сосудов в периферических зонах. Лёгочный рисунок в базальных отделах с обеих сторон деформирован за счет пневмосклероза.

ЭКГ: все показатели находятся в пределах нормы; нарушения ритма сердца, нарушения проводимости, гипертрофии миокарда желудочков и предсердий, а также повреждений миокарда не выявлено.

Спирография и тест на обратимость: ХОБЛ, вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (больше преобладает обструкция)

Было проведено лечение: серевент 50 мкг 2 вдоха 2 раза/сут, небулайзеротерапия, комбинированным с бронхораширяющим препаратом, содержащим в2 — адреномиметик и м — холиниблокатор — беродуалвдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждыечаса по потребности. Поддерживающая терапия 1-2 вдоха черезч, черезч.

Параллельно с бронходилататорами преднизолон 0.005 по схеме 3 таб в 7 утра и 2 таб в 11 утра 14 дней внутрь. После стабилизации состояния постепенно снижать по 12 таб, затем 23 таб в течении 3-4 дней. Антибактериальная терапия: макропен 400 мг по 1 таб 3 раза в день. Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненном кислородом через канюли. Мукорегуляторная терапия сироп лазолван 100 мл — по 1 чайной ложке 2 раза в день. Физиопроцедуры. ЛФК. На фоне комплексной терапии состояние больного улучшилось, кашель уменьшился, мокрота почти не отходит, одышка только при достаточной физической нагрузке. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Источник: http://studbooks.net//meditsina/dnevniki

Хроническая обструктивная болезнь легких

Пензенский государственный университет

Завед.кафедры: д.м.н, профессор

Основное заболевания: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести.

Осложнения: Вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (с преобладанием обструкции).

Сопутствующие заболевания: Эмфизема лёгких. Пневмосклероз.

Дата курации: 20.02.2007 по 27.02.2007г

Постоянное место жительство: г. Кузнецк, ул. Октябрьская 5А – 1.

Поступил: 15.02..00 – 12.20

Профессия: Частный предприниматель.

Кем направлен: областная поликлиника.

Диагноз направившего учреждения: ХОБЛ, среднетяжёлое течение, обострение.

Предварительный диагноз: ХОБЛ, тяжёлое течение, обострение.

Клинический диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести.

На момент курации больной жалуется на кашель в течение всего дня, реже наблюдается ночью, с небольшим количеством слизистой мокроты, чаще по утрам. Во время кашля и после окончания возникает одышка.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с детства, так как болел часто простудными заболеваниями. С 1997 года, когда на фоне ОРВИ, появился кашель в течение всего дня с отхождением слизисто – гнойной мокротой, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где его госпитализировали в ЦРБ. Больному начали проводить антибактериальную терапию гентамицином, после чего почувствовал себя хуже, начался приступ удушья. Приступ купировали, (больной не может назвать лекарственные средства). Когда состояние больного стабилизировалось, его выписали с диагнозом бронхиальная астма. С 1997 года принимает дитек, беротек, сальбутамол. Ухудшения состояния почувствовал с 2007 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Проходил стационарное лечение по месту жительства. Несмотря на проводимое лечение самочувствие больного не улучшалось, кашель с отхождением слизисто – гнойной мокротой, усиливалась отдышка, учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии больного госпитализировали ОКБ им.Бурденко в 40 отделение для дальнейшего лечения и обследование. При поступлении больной жаловался на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель периодический с мокротой жёлто-зелёного цвета. Приступы одышки возникают чаще в ночное время, но так же и утром. Приступ купируется сальбутамолом. Так же больной жаловался на головные боли, головокружения, потливость, повышения температуры до 37,5 град.

Рос и развивался соответственно возрасту и полу. 1957 года рождения. Родился третьим ребенком по счету. На момент рождения мать и отец здоровы. Имеет среднее специальное образование. Служил в армии 2 года.

Женат, имеет 2 детей. Работать начал с 20 лет, шофером в автомобильном транспортном предприятие. Работал в ночные смены, прибывал на сквозняке.

Жилищные условия – хорошие. Заболевания перенесённые в детстве: Корь, частые простудные заболевания. О проводимых профилактических прививках не помнит.

Вредных привычек – нет.

Наследственный анамнез – сестра болеет бронхиальной астмой.

Питание нормальное, регулярное. Болезнь Боткина, туберкулёз, желтуху, венерические заболевания отрицает. Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты – гентамицин, ампицилин, проявляется в виде бронхоспазма. Приступы одышки возникают при выходе на холодный воздух, на мороз, на лаки и краски.

Настоящее состояние (status praesens) Общий осмотр.

1). Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°С

2). Положение больного в постели — активное.

3). Сознание ясное.

4). Выражение лица — спокойное.

5). Ростсм. Масса тела — 79 кг. Телосложение нормостеническое. Осанка прямая, походка быстрая. Индекс массы тела — 24,65 кг/м .

6). Кожные покровы бледноватые, лёгкий акроцианоз (нарушение оксигенации крови в лёгких приводит к увеличению содержанию восстановленного гемоглобина в тканях). На ощупь, кожа, влажная. Кожа эластичная. Высыпаний на коже нет. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений. Цвет видимых слизистых оболочек — бледно-розовый, высыпаний нет. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

7). Степень развития подкожной жировой клетчатки умеренная. Толщина кожной складки в области нижнего угла лопатки — 1 см. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Периферических отеков нет.

8). Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, шейные, подмышечные, над-, подключичные,- не пальпируются.

9). Опорно-двигательный аппарат:

мышцы: развитие мышц удовлетворительное. Болезненность при ощупывании отсутствует. Симметрично принимают участие при движении.

кости: при ощупывании и поколачивании кости безболезненны. При осмотре деформаций нет.

суставы: нормальной конфигурации. Припухлость, флюктуация (наличие выпота в суставах) отсутствуют. Температура кожи над суставами нормальная. Суставы безболезненны при ощупывании и движениях.

Функции суставов сохранены, хруста при движении нет. Объем активных и пассивных движений во всех суставах и отделах позвоночника соответствует норме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр. Нос: Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное.

Гортань: Деформации и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: Форма грудной клетки эмфизематозная. Увеличение поперечного и особенного переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 град), более горизонтальное направления ребер и увеличение межрёберных промежутков, в надключичных областях наблюдается выраженное набухание, значительное увеличение межрёберных промежутков, снижение эластичности грудной клетке, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Грудная клетка симметричная.

Окружность грудной клеткисм. Экскурсия грудной клетки — 8 см.

Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 23 в минуту. Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы вдоха и выдоха.

Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление.

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук.

Верхняя граница легких: справа слева

высота стояния верхушек спереди 6 см 6 см

высота стояния верхушек сзади 8 см 8 см

Ширина полей Кренига 9 см 9 см

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии 7 межреберье не определяется

по срединно-ключичной линии 7 ребро не определяется

по передней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро

по средней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро

по задней подмышечной линии 10 ребро 10 ребро

по лопаточной линии 11 ребро 11 ребро

по околопозвоночной линии остистый отросток остистый отросток

11 грудного позвонка 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легокого:

по лопаточной линии

Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр. Видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки, подложечной области — отсутствует. Положительный венный пульс, симптом Мюсси, «пляска каротид» не выявлены.

Пальпация. Верхушечный толчок расположен на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней силы, ограниченный. Сердечный толчок не пальпируется.

Систолическое и диастолическое дрожания не пальпируются. Эпигастральная пульсация пальпируется; она обусловлена пульсацией брюшной аорты.

Перкуссия. Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая — по правому краю грудины (IV межреберье);

левая -в V межреберье, на 1 см к наружи от срединно-ключичной линии;

верхняя — на уровне III межреберья по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца- 12 см.

Ширина сосудистого пучка- 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости: правая — по левому краю грудины;

левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца; верхняя — на уровне 4 ребра.

Аускультация. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичные. III и IV тоны сердца не выслушиваются. Патологические кардиальные и экстракардиальные шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 в минуту.

Исследование артерий: умеренная пульсация аорты в яремной ямке, пульсация аорты справа и слева от грудины отсутствует. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена, ригидность, патологическая извитость отсутствует.

Артериальный пульс: на обеих лучевых артериях рук одинаков. Частота пульса 68 ударов в минуту, ритмичен, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 190 и 100 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Окружность живота — 90 см. Выпячивание пупка отсутствует. Расширенных подкожных вен нет. Рубцы, стрии, грыжевые образования — отсутствуют.

Аускультация. Кишечные шумы не выслушиваются. Перкуссия

Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцит методом флюктуации не определяется.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненность мышечное напряжение отсутствует, наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно локализованные опухолевидные образования отсутствуют. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову — Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный, плотноватый, гладкий цилиндр, размером около 2-3 см, урчание не определяется. Слепая кишка: эластичной консистенции, безболезненная, размером около 3 см. Поперечная кишка: мягкой эластической консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит, размер 5-6 см. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки: пальпируются в форме цилиндра плотной, эластичной консистенции, размером 2-3 см., большая кривизна и привратник желудка не пальпируются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ

Осмотр. Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют.

верхняя — V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя — на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову:

по срединно-ключичной линии – 12 см.,

по передне-срединной линии – 11 см.,

по левой рёберной дуге – 10 см.

Пальпация печени: границы печени соответствуют норме. Край печени заостренный, эластичный, безболезненный, гладкий.

Селезёнка: перкуторно определяется в области левого подреберья, на уровне 10 ребра. Длинник селезёнки – 5, поперечник — 7 см.

Осмотр. При осмотре почек в поясничной области покраснение, болезненность при прощупывании и ощущение зыбления (флюктуации) не выявлено. При осмотре области мочевого пузыря – выбухание в надлобковой области не выявляется.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

Пальпация. Почки не пальпируются. При пальпации в области почек болезненности не выявлено. Мочевой пузырь не пальпируется.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен.

Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция положительны; острота зрения +1.

Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены

Мимическая мускулатура развита удовлетворительно.

Акт глотания не нарушен.

Движение языка функционально удовлетворительны.

Речь. Расстройств речи нет.

Читает и пишет хорошо.

Походка больного: обычная.

Координации движений адекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.

Менингеальных симптомов нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

ХОБЛ, эмфизематозный тип, среднетяжёлое течение (II стадия), обострение средней степени тяжести.

— жалоб на кашель в течение всего дня, реже наблюдается ночью, с небольшим количеством слизистой мокроты, чаще по утрам. Во время кашля и после окончания возникает одышка.

— anamnesis morbi – Считает себя больным с детства, так как болел часто простудными заболеваниями. С 1997 года, когда на фоне ОРВИ, появился кашель в течение всего дня с отхождением слизисто – гнойной мокротой, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Ухудшения состояния почувствовал с 2007 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Проходил стационарное лечение по месту жительства. Несмотря на проводимое лечение самочувствие больного не улучшалось, кашель с отхождением слизисто – гнойной мокротой, усиливалась отдышка, учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии больного госпитализировали ОКБ им. Бурденко в 40 отделение для дальнейшего лечения и обследование. Таким образом, в течение 10 лет больной не обращался за медицинской помощью, болезнь медленно прогрессировала

— данных объективного обследования – снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.

— среднетяжелое течение поставлено на основании частых обострений заболевания и на основание жалоб.

— обострение средней степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты желто-зеленого цвета. Нарастание ДН – участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление и усугубление центрального цианоза, изменение газового состава крови.

I. Лабораторные методы исследования

1) Общий анализ крови – выявление признаков анемии, воспалительного изменения в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ.

2) Биохимический анализ крови – общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ

3) Общий анализ мочи

4) Кровь на RW, ВИЧ

5) Анализ мокроты – выявления клеточного состава бронхиального секрета, для дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами. Для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам.

II. Инструментальные методы исследования

10) Спирометрия и тест на обратимость – для установление точного диагноза и плана лечения.

11) Рентгенография органов грудной клетки – оценка состояния бронхиального дерева: повышение плотности и деформация стенок бронхов. Выявление эмфиземы легких. Признаки увеличения правых отделов сердца, диаметра легочной артерии.

12) ЭКГ — выявление признаков перегрузки/гипертрофии правых камер сердца, аритмий.

13) Исследование газов артериальной крови и кислотно-щелочного состояния (КЩС) при нарастании одышки, ОФВ1

okna-piterpro.ru

ДНЕВНИКИ

21.02.2007 г

Состояние относительно удовлетворительное, температура тела - 36,5. Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, экспираторную одышку. Пульс 78 уд.в мин. АД - 130 и 95 мм.рт.ст. При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в лёгких выслушиваются хрипы больше в нижних отделах. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Назначена антибактериальная, симптоматическая терапии.

22.02.2007 г

Состояние удовлетворительное, температура тела - 36,6. Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, экспираторную одышку.

Пульс 75 уд.в мин. АД - 140 и 90 мм.рт.ст. При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в лёгких выслушиваются хрипы больше в нижних отделах. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Постепенно уменьшаем дозу преднизолона на 12 таб.

25.02.2007

Состояние удовлетворительное, температура тела - 36,3. Жалобы на тупые, ноющие боли в поясничной области слева. Пульс 78 уд.в мин. АД - 150 и 90 мм.рт.ст. При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в лёгких выслушиваются хрипы больше в нижних Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Преднизолон отменен, никаких побочных эффектов у больного не наблюдалось. Назначен бронходилататор Rp.: «Atrovent» по 2 дозы аэрозоля 3 разасут

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении жизни благоприятный.

Прогноз для полного выздоровления -неблагоприятный - заболевание хроническое.

Прогноз в отношении трудоспособности - неблагоприятный, является инвалидом II группы.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Больному рекомендовано вакцинопрофилактика в период ремиссии, для устранения фактора провоцирующее болезнь. Остерегаться охлаждения. Постоянно использовать «Serevent» 50 мкг 2 вдоха 2 раза/сут, продолжать принимать беротек, при наличии мокроты «Lasolvan» 100 мл - по 1 чайной ложке 2 раза в день.

Клинический диагноз:

Основное заболевания: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести.

Осложнения: Вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (с преобладанием обструкции).

Сопутствующие заболевания: Эмфизема лёгких. Пневмосклероз.

Поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель периодический с мокротой жёлто-зелёного цвета. Приступы одышки возникают чаще в ночное время, но так же и утром. Приступ купируется сальбутамолом. Так же больной жаловался на головные боли, головокружения, потливость, повышения температуры до 37,5 град. Болен с детства, так как болел часто простудными заболеваниями. С 1997 года, когда на фоне ОРВИ, появился кашель в течение всего дня с отхождением слизисто - гнойной мокротой, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где его госпитализировали в ЦРБ. С 1997 года принимает дитек, беротек, сальбутамол. Ухудшения состояния почувствовал с 2007 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Проходил стационарное лечение по месту жительства. Несмотря на проводимое лечение самочувствие больного не улучшалось, кашель с отхождением слизисто - гнойной мокротой, усиливалась отдышка, учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии больного госпитализировали ОКБ им.Бурденко в 40 отделение для дальнейшего лечения и обследование. Заболевания перенесённые в детстве: Корь, частые простудные заболевания. О проводимых профилактических прививках не помнит. Вредных привычек - нет. Наследственный анамнез - сестра болеет бронхиальной астмой. Болезнь Боткина, туберкулёз, желтуху, венерические заболевания отрицает. Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты - гентамицин, ампицилин, проявляется в виде бронхоспазма. Приступы одышки возникают при выходе на холодный воздух, на мороз, на лаки и краски. При осмотре выявлено грудная клетка бочкообразной формы. Эпигастральный угол больше 90 град. Ключицы симметричны, надключичные и подключичные ямки ровные слегка выбухают. Лопатки не плотно прилегают к задней поверхности грудной клетке, более горизонтальное направления ребер и увеличение межрёберных промежутков Грудная клетка симметричная.

Окружность грудной клетки - 110 см. Экскурсия грудной клетки - 8 см.

Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 23 в минуту. Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы вдоха и выдоха. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. По окологрудинной линии 7 межреберье, по срединно-ключичной линии 7 ребро, по передней подмышечной линии 8 ребро, по средней подмышечной линии 9 ребро, по задней подмышечной линии 10 ребро, по лопаточной линии 11 ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток 11 грудного позвонка. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон. При перкуссии сердца границы в пределах нормы, при аускультации тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд в мин. АД 190 и 100 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий безболезненный. При пальпации печень без патологии.

По данным лабораторных исследований:

Анализ крови: Гемоглобин 136, эритроциты 4,4, ЦП 0,95, лейкоциты5,9, нейтрофилы палочкоядерные 2, сегментоядерные 64, лимфоциты 31, моноциты 3, СОЭ 21.

Биохимический анализ крови: общий белок 69, мочевина 9,0, креатинин 84, билирубин 18,9, глюкоза 4,8. АСТ нет, АЛТ реактива

Общий анализ мочи: желтая, кислая, прозрачная, 1030 плотность, белок 1%, эпителий 1-2 в п зр, лейкоциты 2 - 4 в п зр, эритроциты 0-1 в п зр, цилиндры гиалиновые 0-1 в пз. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, серая. Альвеолярные клетки большое количество, эпителий цилиндрический 5-7 в пз, плоский 3-4 в пз, лейкоциты до 30 в пз.

На рентгенограмме в прямой и боковой проекциях отчётливо видно низкое расположение купола диафрагмы, увеличение ретростернального пространства (в боковой проекции), увеличение переднее - заднего размера грудной полости (бочкообразная грудная клетка), гиперпрозрачность лёгочных полей, усиление лёгочного рисунка, уплощение диафрагмы и уменьшение числа и калибра лёгочных сосудов в периферических зонах. Лёгочный рисунок в базальных отделах с обеих сторон деформирован за счет пневмосклероза.

ЭКГ: все показатели находятся в пределах нормы; нарушения ритма сердца, нарушения проводимости, гипертрофии миокарда желудочков и предсердий, а также повреждений миокарда не выявлено.

Спирография и тест на обратимость: ХОБЛ, вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (больше преобладает обструкция)

Было проведено лечение: серевент 50 мкг 2 вдоха 2 раза/сут, небулайзеротерапия, комбинированным с бронхораширяющим препаратом, содержащим в2 - адреномиметик и м - холиниблокатор - беродуал 2 - 4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1 - 4 часа по потребности. Поддерживающая терапия 1-2 вдоха через 4 - 6 ч, через 6 - 8 ч.

Параллельно с бронходилататорами преднизолон 0.005 по схеме 3 таб в 7 утра и 2 таб в 11 утра 14 дней внутрь. После стабилизации состояния постепенно снижать по 12 таб, затем 23 таб в течении 3-4 дней. Антибактериальная терапия: макропен 400 мг по 1 таб 3 раза в день. Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненном кислородом через канюли. Мукорегуляторная терапия сироп лазолван 100 мл - по 1 чайной ложке 2 раза в день. Физиопроцедуры. ЛФК. На фоне комплексной терапии состояние больного улучшилось, кашель уменьшился, мокрота почти не отходит, одышка только при достаточной физической нагрузке. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

studbooks.net

ХОБЛ

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Кафедра терапии и профболезней.

История болезни

Москва 2008г.

Паспортные данные:

Фамилия, имя, отчество больного:

Возраст: 66 лет

Пол: женский.

Место работы: пенсионер.

До выхода на пенсию работала гальваником. Инвалид II группы с 1982 г.

Домашний адрес: г. Москва

Дата поступления в клинику: 11.03.08

Жалобы:

На сухой кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, головные боли, субфебрилитет.

История заболевания(Anamnesis morbi):

С 1960 года работает на заводе гальваником, имеет постоянный контакт с ядовитыми химическими веществами. Из-за наличия профессиональных вредностей часто болела простудными заболеваниями, к врачу не обращалась, продолжала работать. В 1982 году, после ОРВИ долгое время сохранялся сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Был поставлен диагноз хронический бронхит. По назначению врача принимала антибактериальную и муколитическую терапию, без эффекта. С 1984 года, в течение 20 лет беспокоили боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку, принимала валокордин, валидол, с эффектом. В настоящее время боли возникают при умеренной физической нагрузке, длятся около 10 минут, принимает валокордин. В 1986 году перенесла двухстороннюю пневмонию, после чего появилась одышка при умеренной физической нагрузке, сохранялся сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Частые обострения кашля в весенне-осенний период. Была госпитализирована в ГКБ им. Боткина, где поставили диагноз астматический бронхит, эмфизема, была назначена терапия сальбутамолом с эуфиллином, с эффектом. С 1988 года ежегодно госпитализируется клиникой им. Е. М. Тареева, в связи с ухудшением самочувствия, постепенным нарастанием одышки. Был поставлен диагноз хронический обструктивный бронхит, по этому поводу получала терапию беродуалом, атровеном с эффектом. В сентябре 2006 года после ОРВИ появился субфебрилитет до 37, 7 °С, одышка, сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Госпитализирована в клинику для уточнения диагноза и коррекции терапии.

Анамнез жизни(Anamnesis vitаe):

Родилась 3 июля в 1940 году в Калужской области. Родилась в срок. В семье шесть детей, она шестая. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов, имеет среднее специальное образование. Работать пошла в 20 лет. Условия труда крайне неблагоприятные. Живёт в двухкомнатной квартире на 3 этаже. Жилищные условия благоприятные. Режим питания нормальный, полноценный и регулярный. Часто бывает на свежем воздухе.

Менструация началась в 15 лет, регулярные, болезненные; менопауза в 45 лет, протекала очень тяжело. Замужем с 25 лет. Одна беременность: одни роды. Имеет сына, родился в срок.

Аллергия, в том числе на лекарственные препараты. Аллергическая реакция проявляется высыпаниями на руках и ногах. Вредные привычки отрицает. Отец умер в 72г, мать в 88 года.

Перенесённые заболевания:

В 1963 году - аппендэктомия

Болела ветряной оспой, краснухой, скарлатиной.

Переливания крови и контакта с желтушными больными не было.

Status praesens:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстенического типа. Рост 174 см., вес 100 кг. ИМТ= 33.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Окраска видимых слизистых нормальная. Участков патологической пигментации нет. Кожные покровы чистые, эластичность нормальная. Оволосение по женскому типу. Волосы и ногти без изменений.

Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, особенно в области живота. Толщина кожной складки на животе на уровне пупка 6 см.

Лимфатическая система. Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные узлы не пальпируются.

Мышечная система. Самостоятельных болей или возникающих при движениях не отмечается. Мышечная система развита умеренно.

Костная система без видимых изменений, болей нет.

Суставная система. Без изменений.

Нервно-психический статус: внезапные головные боли, головокружения, страдает нарушением сна. Работоспособность снижена.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Патологического отделяемого нет. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки бочкообразная. Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений 19 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии наблюдается коробочный звук в правых нижних отделах легкого. Голосовое дрожание ослаблено справа.

Топографическая перкуссия легких:

линия

справа

слева

l.parasternalis

6 ребро

-

l.medioclavicularis

6 межреберье

-

l.axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

8 ребро

l.axillaris posterior

9 ребро

9 ребро

l. scapulars

10 ребро

10 ребро

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

справа

слева

спереди

3 см над ключицей

3 см над ключицей

сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на 2 см латеральнее.

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на 2 см латеральнее.

Подвижность лёгочных краёв:

справа

слева

на вдохе

на выдохе

сумма

на вдохе

на выдохе

сумма

l.axillaris media

3 см

3 см

6см

3 см

3 см

6 см

l. scapulars

1 см

2 см

3 см

1 см

2 см

3 см

Аускультация лёгких:

Выслушивается жёсткое дыхание по всем полям, выслушиваются сухие хрипы. Крепитация и шум трения плевры не выслушивается.

Система органов кровообращения:

Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены, вены не пульсируют.

Осмотр области сердца: сердечный горб и сердечный толчок визуально и пальпаторно не определяются. Верхушечный толчок пальпаторно не определяется. Систолическое и диастолическое дрожания не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая-0,5 см кнаружи от правого края грудины, IV межреберье.

Левая-1 см кнутри от левой среднеключичной линии, V межреберье.

Верхняя-III межреберье по левой среднеключичной линии.

Аускультация сердца: I тон приглушен, акцент II тона над аортой. Ритм сердечных сокращений правильный. Число сердечных сокращений 70 ударов в минуту. Шумов сердца нет.

Исследование сосудов: сонная артерия, подключичная артерия, локтевая артерия, лучевая артерия, бедренная артерия, подколенная артерия, задняя большеберцовая артерия, тыльная артерия стопы - в норме. Пульсация периферических сосудов сохранена. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, с хорошим наполнением. Частота пульса 70 ударов в минуту. Определения артериального давления по методу Короткова: систолическое 155 мм.рт.ст, диастолическое 90 мм.рт.ст, пульсовое 70 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

Исследование органов пищеварения: Зев чистый, розовый, влажный. Запах из полости рта обычный. Язык розовый, налет, трещины, язвочки отсутствуют. Пигментация, кровоизлияния не отмечаются. Зубы в хорошем состоянии. Десны розового цвета, без кровоточивости, гнойных выделений, пигментаций.

Осмотр живота: Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный.

Перкуссия живота: Тимпанит умеренно выражен, свободная жидкость не определяется, симптом флюктуации отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: При пальпации живот мягкий, болезненный в области головки поджелудочной железы, кишечник безболезненный во всех отделах.

Глубокая скользящая пальпация живота: провести не удалось из-за чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки.

Исследование печени и желчного пузыря:

Определение границ печени по Курлову: 15(6)-11(3)-10(3)

Пальпация печени: провести не удалось из-за чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки. Желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезенки:

Размеры селезеночной тупости: длинник 10 см, поперечник 6 см. Селезенка не пальпируется.

Аускультация живота: кишечные шумы не выслушиваются. Методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка.

Система мочеотделения:

Болей в области поясницы нет. Мочеотделение безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, болезненность в области щитовидной железы не определяется.

Клинические анализы:

Общий анализ крови

WBC 6.11*109/L

RBC 4.197*1012/L

HGB 141 g/L

HCT 42/16 %

MCV 100.4 fL

MCH 30.60 pg

PLT 337.8*109/L

ESR 15 мм/Н

Биохимический анализ крови

Проба Реберга: фильтрация 35 мл/мин

реабсорбция 97.7

экскреция мочевины 117 мг/сут

Г-ГТ 69 ед/л

АСТ/АЛТ 31/42 ед/л

Общий белок 8.01 г/дл

Экскреция К 1.29г/сут

Биохимический анализ крови

Триглицериды 139мг/дл

Общий холестерин 272 мг/дл

ЛПВП-хс 91 мг/дл

Иммунологический анализ

Ig A 325 мг/дл

Ig M 154 мг/дл

Ig G 1150 мг/дл

Ig E 45.77 мг/дл

Анализ мочи

цвет - желтый

SG – 1.015

Ph = 6

LEU – 1-3 в поле зрения

NIT – neg

PRO – neg

GLU – norm

KET – neg

UBG – norm

BIL – neg

ERY – neg

КСР на сифилис

РПР – отр

ИФА – отр

HBsAg; HCVab

HBsAg – отр

HCVab – отр

Инструментальные методы исследования:

Исследование ФВД

ЖЕЛ 63%, ОФВ1 60%

Недостаточность вентиляционных показателей смешанного типа. Рестриктивные нарушения 3-4 ст, обструктивные нарушения на уровне крупных бронхов (проксимальные отделы) 4 ст, среднего калибра 1 ст.

Исследование ФВД

ЖЕЛ 65%, ОФВ1 68%

Недостаточность вентиляционных показателей смешанного типа 1 ст. Обструкция на уровне проксимальных отделов. Положительная динамика.

ЭКГ

ЭОС не отклонена. Ритм синусовый. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Умерено выраженные изменения миокарда левого желудочка.

Рентгенограмма органов грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях свежих очагов и инфильтративных теней не выявлено. Легочный рисунок прослеживается по всем полям, усилен и деформирован в базальных отделах за счет диффузного пневмосклероза. В нижних отделах правого легкого определяются цилиндрические бронхоэктазы. Стенки бронхов уплотнены. Корни легких малоструктурны, умеренно расширены. Плевральные синусы свободные. Диафрагма расположена справа на уровне 6-ого ребра, слева 7-ого ребра. Сердце умеренно расширено, сердечная талия подчеркнута. Аорта уплотнена.

КТ грудной клетки

На серии аксиальных томограмм – очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Пневматизация и васкуляризация долей и сегментов равномерная. Легочный интерстиций уплотнен.

Бронхи прослежены до уровня субсегментарных ветвей, просветы свободны. В средней доле правого легкого отмечается умеренное расширение просвета и утолщение стенок субсегментарных бронхов S4 Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Интраторокальные лимфатические узлы не увеличены. Выпота в серозных полостях нет, листки плевры неравномерно уплотнены с диафрагмальными складками. Формы и размеры сердца соответствуют возрасту пациента, листок перикарда тонкий. Магистральные сосуды обычного калибра.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ признаки хронического бронхита.

Клинический диагноз:

Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса.

В пользу диагноза ХОБЛ свидетельствует:

  1. Профессиональные вредности. Работа с вредными химическими веществами.

  2. длительное течение заболевания, длительно сохраняющийся кашель.

  3. признаки бронхиальной обструкции, снижение индекса Тиффно.

  4. снижение ЖЕЛ.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальная диагностика основана на исключении локальных и специфических поражений легких. На рентгенограмме не выявлено гранулем характерных для туберкулеза, так же нет признаков рака легкого. Таким образом, данные заболевания можно исключить при постановке диагноза.

Лечение:

Ежедневный прием бронхорасширяющих средств: ингаляции атровеном по 2 вдоха 2 раза в день. Соблюдение режима труда и отдыха, избегать переохлаждения. Для снижения артериального давления ежедневный прием гипотиазида по 1 т. через день, престарима 2 мг. 1 раз в сутки.

studfiles.net

ХОБЛ 3 стадия, тяжелое течение, смешанная форма, обострение. Хроническое лёгочное сердце

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра профессиональных болезней и клинической фармакологии

История болезни

___, 52 года

Диагноз: ХОБЛ 3 стадия, тяжелое течение, смешанная форма, обострение.

Хроническое лёгочное сердце

Куратор: студент 5 курса

лечебного факультета В.В. Ходаков

Самара 2013

Общие сведения о больном

Ф.И.О. ___

Пол: мужской

Дата рождения: 30.01.1961, 52 года

Образование: среднее специальное

Место работы: ЗАО НГПЗ, электрогазосварщик

Место жительства: Самарская область, ___

Дата поступления в стационар: 15.05.2013 10:57

Диагноз направившего лечебного учреждения: ХОБЛ, обострение

Клинический диагноз: ХОБЛ, 3 стадия, тяжелое течение, смешанная форма, обострение. Хроническое лёгочное сердце.

Жалобы

Больной жалуется на появление кашля с мокротой слизисто-гнойного характера чаще по утрам и вечерам; экспираторную одышку при физической нагрузке(подъем на 2 этаж), быструю утомляемость,слабость.

История настоящего заболевания

Пациент считает себя больным в течение примерно 20 лет, когда начал отмечать появление по утрам кашля с мокротой светло-зелёного цвета. Часто болел бронхитом. Примерно 10 лет назад появилась одышка при физической нагрузке - сначала при подъёме на 3 этаж, 5 лет назад - на 2 этаж. Самостоятельно принимал препарат Амбробене, без видимого эффекта. Дважды болел пневмонией - в 2009 и 2010 гг. Ежегодно лечился в стационаре по месту жительства с 2009 г. Принимал бронходилататоры - форадил, отхаркивающие препараты - амбробене, 08.08.2011 находился а обследовании в отделении пульмонологии СОКБ им. Калинина. С 15.05.2013 находится на лечении в 5-ой медико-санитарной части г. Самара в связи с обострением ХОБЛ.

Перенесённые заболевания

Наличие в анамнезе вирусного гепатита, ВИЧ, венерических заболеваний, туберкулёза отрицает. Перенес аппендицит.

Лекарственный анамнез

Реакций непереносимости к медикаментам не отмечает. Осложнений лекарственной терапии не было. Переливаний компонентов и препаратов крови не производилось.

История жизни

Родился и вырос вНефтегорском районе Куйбышевской области. Был первым ребенком из двух. Материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительными. В школу пошёл с 7 лет. После 9-и классов поступил в ПТУ, после окончания которого служил в армии. В настоящее время женат, имеет 2-х детей. Курит по 1,5 - 2 пачки в день. Алкоголь употребляет по праздникам.

Данные объективных методов исследования

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36, 7 градусов Цельсия. Вес составляет 95 кг, рост 175 см.

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовые. Кожа сухая. Тургор снижен. Депигментация отсутствует. Высыпаний и сосудистых изменений нет. Рубцы, трофические изменения отсутствуют.

Слизистые оболочки

Слизистые оболочки бледные, влажные. Высыпаний нет. Язык влажный, чистый. Налёты на миндалинах и тканях зева отсутствуют.

Подкожная клетчатка

Развита умеренно и равномерно. Отёки отсутствуют. Толщина кожной складки под углом лопатки 1,5 см, на уровне пупка 2,5 см.

Лимфатические узлы

Пальпируются подчелюстные узлы, величиной 0,5 см, мягкой однородной консистенции, не спаяны между собой и с окружающей их подкожно-жировой клетчаткой, безболезненны. Шейные, затылочные, подключичные, надключичные, локтевые, паховые, забрюшинные лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат

Мускулатура развита умеренно, тонус мышц удовлетворительный, контрактуры отсутствуют. Механическая возбудимость мышц сохранена. Болезненности при пальпации нет. Кости развиты правильно, деформаций, искривлений не выявлено. Акромегалия и «барабанные пальцы» отсутствуют. Симптом «часовых стёкол» отрицательный. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Суставы правильной конфигурации. Припухлости и деформации не выявлены. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов не наблюдается. Движения активные, свободные, безболезненные, реализуются в полном объёме. При пальпации суставы безболезненные. Хруст и флюктуация отсутствуют.

Нервная система

Обоняние и вкус сохранены. Глазные яблоки подвижны, глазные щели округлые. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Зрачки в диаметре 4 мм, форма округлая, реакция на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Острота зрения не снижена. Острота слуха также снижена, нарушений вестибулярного аппарата не наблюдается. Нарушений мимической мускулатуры не выявлено. Глотание и движения языка не нарушены. Речь внятная, чтение и письмо не нарушены. Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромбергаустойчив. Гиперкинезы отсутствуют. Патологические рефлексы не выявлены. Дрожания не наблюдается. Нарушений чувствительности не выявлено. Дермографизм розовый. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Органы дыхания

Голос обычный. Грудная клетка имеет бочкообразную форму, асимметрии её не обнаружено. Патологических изменений позвоночника нет. Западений и выбуханий надключичных и подключичных пространств не обнаружено. Ширина межрёберных промежутков 2 см. Лопатки равномерно прилегают к грудной клетке. В акте дыхания равномерно участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание смешанное, средней глубины, 18 дыхательных движений в минуту. Одышки в покое нет. При пальпации болезненности грудной клетки не выявлено. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаково ослаблено. Окружность грудной клетки 97 см, при глубоком вдохе 105, при глубоком выдохе 91 см. При сравнительной перкуссии выслушивается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями грудной клетки.

Данные топографической перкуссии

Опознавательные линии

Правое

Левое

Парастернальная

V ребро

Нижний край IV ребра

Срединно-ключичная

VI ребро

VI ребро

Передняя подмышечная

VIIмежреберье

VIIмежреберье

Средняя подмышечная

VIIIмежреберье

VIII межреберье

Задняя подмышечная

IX межреберье

IX межреберье

Лопаточная

X ребро

X ребро

Паравертебральная

Уровень остистого отростка XI грудного позвонка

Уровень остистого отростка XI грудного позвонка

Экскурсия нижнего лёгочного края

Опознавательные линии

Справа

Слева

Срединно-ключичная

4 см

4 см

Средняя подмышечная

6 см

6 см

Лопаточная

4 см

4 см

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет. Шума трения плевры и шума плеска нет. Бронхофония одинаково ослаблена над симметричными участками лёгких.

Органы кровообращения

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено, сердечный горб отсутствует. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии: средней силы, разлитой, положительный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание, трение перикарда не определяется. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца проходит в V межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии, правая граница - по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя граница - по левой парастернальной линии в III межреберье. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 4,5 см, не выходит за пределы грудины. Аускультативно: I тон ослаблен в зоне верхушки и в зоне Боткина-Эрба. Второй тон без акцента. Шумы не выслушиваются. Расщеплений тонов нет. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений - 74 в минуту.

Исследование артерий

Пульс на сонных, подключичных, плечевых, лучевых, бедренных артериях, артериях стоп, брюшной аорте регулярный, хорошего наполнения, напряжения, правильной формы, частота его 54 в минуту, ритм правильный, без дефицита.Аускультативно - шума над магистральными артериями нет. Симптомы Мюссе, «червячка» отрицательные. Капиллярный пульс не определяется. Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не выслушиваются. Артериальное давление 140 и 85 мм рт. ст.

Состояние шейных вен

Набухания, пульсации шейных вен, шума «волчка» не обнаружено. Симптом положительного венного пульса отрицательный.

Органы пищеварения

Язык влажный, чистый. Нёбный миндалины розовые, чистые. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски. Геморрагий и изъязвлений нет. Живот округлой формы, гладкий, симметрично участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен, грыжевидныхвыпячиваний, метеоризма, видимой перистальтики не выявлено. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Окружность живота на уровне пупка составляет 65 см. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя, Глинчикова, Керте, Мёрфи отрицательные. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, подвижного цилиндра диаметром 2 см; слепая кишка - в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра толщиной 2 см. Восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки, большая кривизна желудка и привратник без особенностей. Методом аускультоперкуссии: нижняя граница желудка на 3 см выше пупка. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При аускультации выслушиваются тихие единичные перистальтические шумы над всеми отделами живота.

Гепатолиенальная система

Перкуторные границы печени: верхняя по срединно- ключичной линии в VII межреберье, по передней подмышечной линии в VIII межреберье, нижняя по передней срединной линии на 1,5 см ниже мечевидного отростка, по среднеключичной линии не выступает из под края рёберной дуги. Размеры печени по Курлову: первый прямой - 10 см, второй прямой - 9 см, третий косой - 8 см. Симптом Ортнера отрицательный. Точка желчного пузыря безболезненна, симптом Курвуазье отрицательный., френикус-симптом отрицательный. Симптомы Мейо, Воскресенского отрицательны. Селезёнка не пальпируется. При перкуссии размеры селезёнки: длинник 8 см, поперечник 6 см.

Органы мочеотделения

Область поясницы без видимых изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненны, акт мочеиспускания не нарушен. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно находится за лонным сочленением.

Эндокринная система

Щитовидная железа при пальпации обычных размеров, эластической консистенции. Перешеек подвижный, безболезненный. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Предварительный диагноз: ХОБЛ 3 стадия, тяжелое течение, смешанная форма, обострение. Хроническое лёгочное сердце.

План обследования

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, АЛАТ, АСАТ, общий билирубин, холестерин, ПТИ, фибриноген Na, K, Cl);

Микрореакция на сифилис;

Кал на яйца гельминтов

ЭКГ

Микроскопическое исследование мокроты

Анализ мокроты на БК

Спирометрия

Тест на обратимость бронхообструкции

Фибробронхоскопия

Рентгенологическое исследование органов грудной полости

Пульс-оксиметрия

ЭхоКГ

Результаты дополнительных методов исследования

Общий анализ крови 15.05.13

Hb 165 г/л

Эритроциты 5,66*1012

Цветовой показатель 0,8

Гематокрит 48,4 %

Лейкоциты 8,4*109:

Нейтрофилы 77 %( палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 75%), Лимфоциты 20%, Моноциты 2,21%, Эозинофилы 0,039%, Базофилы 0,63%

Тромбоциты 186*1012

СОЭ 3 мм/ч

Общий анализ мочи 15.06.13

Цвет: соломенно-жёлтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция: кислая

Удельный вес: 1025

Белок: отр

Сахар: отр

Эритроциты: отр

Лейкоциты: 2-3 в поле зрения

Клетки плоского эпителия: 0-1 в поле зрения

Цилиндры: отр

Биохимический анализ крови 15.05.13

Белок общий: 65,2 г/л

Мочевина 7,19ммоль/л

Креатинин 91,5 ммоль/л

Холестерин общий 5,95 ммоль/л

Билирубин общий 19,3 ммоль/л

Глюкоза 13,7 ммоль/л

АлАТ 14,6 Ед

АсАТ 18,8 Ед

Щелочная фосфатаза 70 Ед

Серологическое исследование на сифилис 15.05.2013 отрицательно

Исследование мокроты 16.05.13

Характер слизистый

Консистенция вязкая

Цвет серый

Эпителий единичный

Альвеолярные макрофаги 0-1 в п/з

Лейкоциты единичные

Эритроциты отриц

Спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена отриц

Анализ крови на БК 16.05.13

БК не обнаружены

ЭКГ 17.05.13

Заключение: ритм синусовый, положение ЭОС нормальное, вольтаж удовлетворительный, замедление проведения по предсердиям, признаки гипертрофии правого желудочка.

Фибробронхоскопия 13.04.13

Заключение: ДиффузныйэндобронхитIстепени интенсивности

Спирометрия 17.05.13

FVC 31

FEV1 19

FEV1/SVC 63

PEF 24

Заключение: Крайне резкое снижение ЖЕЛ. Крайне резкие нарушения проходимости дыхательных путей.

Рентгенологическое исследование органов грудной полости 17.05.13

Заключение: Без инфильтративных изменений. Умеренный базальный пневмофиброз.

ЭхоКГ 17.05.13

Заключение: гипертрофия правого желудочка

Клинический диагноз: ХОБЛ, 3 стадия, тяжелое течение, смешанная форма, обострение. Хроническое лёгочное сердце.

Индивидуальный этиопатогенез

Заболевание, которым страдает наш больной, возникло у него примерно 20 лет назад. Возникновению заболевания способствовали курение, работа в запылённых помещениях, длительное пребывание на холодном воздухе, вдыхание паров электрогазосварки. Патогенез ХОБЛ заключается в экспозиции агрессивных частиц (табачный дым, пары сварки) в легочной ткани, что вызывает возникновение воспалительной реакции в лёгких, что в свою очередь, привело к прогрессирующей бронхиальной обструкции. В дальнейшем произошло нарушение механики дыхания и лёгочного газообмена. Эти изменения, в конце концов, привело к развитию лёгочной гипертензии и лёгочного сердца.

Фармакотерапевтический анамнез

Предшествующее лечение нельзя назвать полным. Из препаратов постоянного приёма больной получает форадил 12 мкг 2 раза в день, амбробене 10 мл 2 раза в день.

Терапия при ХОБЛ направлена на уменьшение бронхообструкции и замедление прогрессирования процесса. Она включает отказ от курения, прекращение контакта с токсическими веществами, диету, богатую белками, пикфлоуметрию, применение бронходилататоров и противовоспалительных средств.

План лечения

Режим палатный

Стол №15

Rp.:Foradil 0,012

D.S. По 1 капсуле 2 раза в день ингаляционно с помощью «Аэролайзера»

Rp.:Beclometasoni 0,25

D.S. По 1 дозе ингаляционно 2 раза в день

R.p.: Amoxycillini 1,0

D.S. По 1,0 3 раза в день внутривенно

R.p.: Ambrohexal 100 ml

D.S. По 4 мл 3 раза в сутки

R.p.: «Spiriva» 0,018

D.S. Ингаляционно по 1 капсуле с помощью прибора «ХандиХалер»

Ингаляции кислорода по 10-15 минут 3 раза в день

Фармакокинетика и фармакодинамика назначенных препаратов

Форадил

Фармакодинамика: Фумаратформотерола, активное вещество Формотерола аэрозоль, является сильнодействующим бета-адренергическим соединением с заметной избирательностью по отношению к бета2-рецепторам гладкой мускулатуры бронхов, оказывает бронхолитическое действие. Препарат является эффективным средством для профилактики и купирования бронхоспазма, вызванного аллергеном, физической нагрузкой, гистамином, метахолиновой провокационной пробой.

Фармакокинетика: При ингаляционном назначении формотерола концентрация его в плазме настолько низкая, что определить ее современными аналитическими методами невозможно. Формотерол-аэрозоль начинает действовать через 1-З мин после ингаляции, продолжительность бронхолитического эффекта достигает 12 ч и более. При приеме внутрь до 300 мкг фумаратаформотерола препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Пиковая концентрация в плазме достигается через 1 ч. Т1/2 препарата составляет примерно 2-З ч. Связь с белками плазмы -- 61-64% и не зависит от диапазона терапевтических доз. Изучение фармакокинетикиформотерола после приема внутрь 20-300 мкг показало линейную зависимость фармакокинетических параметров от величины дозы. Повторное назначение от 40 до 80 мкг препарата в день не приводит к накоплению препарата в организме. Эти данные согласуются с короткой продолжительностью периода его полувыведения. Активная субстанция метаболизируется, в основном, путем прямой глюкуронизации; причем 2/3 принятой дозы выводится с мочой. А 1/3 с фекалиями.

Бекламетазон

Фармакодинамика: ГКС для ингаляционного применения. Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие. Тормозит высвобождение медиаторов воспаления, повышает продукцию липомодулина- ингибитора фосфолипазы А, снижает высвобождение арахидоновой кислоты, угнетает синтез простагландинов. Предупреждает краевое скопление нейтрофилов, уменьшая образование воспалительного экссудата и продукцию лимфокинов, тормозит миграцию макрофагов, что приводит к замедлению процессов инфильтрации и грануляции. Увеличивает количество активных в-адренорецепторов, нейтрализует их десенситизацию, восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения. Под действием беклометазона снижается количество тучных клеток в слизистой оболочке бронхов, уменьшается отек эпителия и секреция слизи бронхиальными железами. Вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, уменьшает их гиперреактивность и улучшает показатели функции внешнего дыхания.

Фармакокинетика: После ингаляционного введения часть дозы, которая попадает в дыхательные пути, всасывается в легких. В легочной ткани беклометазонадипропионат быстро гидролизуется до беклометазонамонопропионата, который в свою очередь гидролизуется до беклометазона. Часть дозы, которая ненамеренно проглатывается, в значительной степени инактивируется при «первом прохождении» через печень. В печени происходит процесс превращения беклометазонадипропионата в беклометазонмонопропионат и затем - в полярные метаболиты. Связывание с белками плазмы активного вещества, находящегося в системном кровотоке, составляет 87%. При в/в введении T1/2 беклометазона 17,21-дипропионата и беклометазона составляют приблизительно 30 мин. Выводится до 64% с калом и до 14% с мочой в течение 96 ч преимущественно в виде свободных и конъюгированных метаболитов.

Амоксициллин

Фармакодинамика: Бактерицидный кислотоустойчивый антибиотик широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, некоторых грамотрицательных палочек (кишечная палочка, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы). Микроорганизмы, продуцирующие пенициллиназурезистентны к действию амоксициллина.

Фармакокинетика: Абсорбция -- высокая, связь с белками плазмы -- 17%, Т1/2 -- 1.15 ч. Время наступления Cmax при оральном приеме -- 45 мин. Характеризуется большим объемом распределения -- высокие концентрации обнаруживаются в плазме, мокроте, бронхиальном секрете, плевральной жидкости, ткани легкого, предстательной железе, перитонеальном абсцессе, жировой ткани, ишемической язве голени. Экскреция почками -- 50-70% в неизмененном виде, печенью -- 10-20%.

Амброгексал

Фармакодинамика: Муколитическое средство, стимулирует пренатальное развитие легких. Обладает секретомоторным, секретолитическим и подавляющим кашель действиями; стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивая содержание слизистого секрета и выделение поверхностно-активного вещества (сурфактанта) в альвеолах и бронхах, Нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Активизируя гидролизующие ферменты и усиливая высвобождение лизосом из клеток Кларка, снижает вязкость мокроты. Повышает двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный транспорт мокроты.

Фармакокинетика: Абсорбция -- высокая, время наступления Сmax -- 2 ч, Т1/2 -- 10-12 ч. Экскреция -- почками.

Спирива

Фармакодинамика: М-холиноблокатор продолжительного действия. Обладает одинаковым сродством к различным подтипам мускариновых рецепторов от М1 до М5. В результате ингибирования М3-рецепторов в дыхательных путях происходит расслабление гладкой мускулатуры. Бронходилатирующий эффект зависит от дозы и сохраняется не менее 24 ч.

Фармакокинетика: Тиотропий- четвертичное аммониевое соединение, умеренно растворим в воде. После в/в введения и ингаляции в форме порошка в терапевтическом диапазоне доз характеризуется линейной фармакокинетикой. Всасывание При ингаляционном введении абсолютная биодоступностьтиотропия составляет 19.5%, что свидетельствует о высокой биодоступности фракции препарата, достигающей легких. Cmax в плазме крови достигается через 5 мин после ингаляции.Тиотропий выводится в основном с мочой в неизмененном виде - 74%.

Индивидуальные противопоказания

1)Форадил: Гиперчувствительность к формотеролу или другим бета-стимуляторам. Ишемическая болезнь сердца, аритмия, артериальная гипертензия, тиреотоксикоз.

2) Беклометазон: Гиперчувствительность, детский возраст (до 6 лет); для ингаляционного применения: острый бронхоспазм, астматический статус (в качестве первоочередного средства), бронхит неастматической природы; для интраназального применения: геморрагический диатез, частые носовые кровотечения, системные инфекции (грибковые, в т.ч. кандидоз верхних дыхательных путей, бактериальные в т.ч. туберкулез легких), герпетическое поражение глаз, ОРЗ.

3) Амоксициллин: Гиперчувствительность к пенициллинам, цефалоспоринам; инфекционный мононуклеоз.

4) Амброгексал: Гиперчувствительность, первый триместр беременности, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, судорожный синдром.

5) Спирива: I триместр беременности; - детский и подростковый возраст до 18 лет; - повышенная чувствительность к атропину или его производным (в т.ч. к ипратропию и окситропию); - повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Побочные эффекты препаратов

1)Форадил: Центральная и периферическая нервная система: Мелкоразмашистое дрожание мышц, главным образом рук (4-7%), головная боль (2-5%), головокружение (0.5-2%), сухость во рту (1%), нервозность (0.5%). Сердечно-сосудистая система: Учащенное сердцебиение (1-1.5%), тахикардия (0.8%). Скелетно-мышечная система: Судороги мышц (1-1.5%). Желудочно-кишечный тракт: Тошнота (0.5-1%). При передозировке: тошнота, рвота, головная боль, тремор, сонливость, учащенное сердцебиение, тахикардия, желудочковая аритмия, гипотония, метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипергликемия.

2) Беклометазон: При ингаляциях: охриплость голоса, ощущение першения в горле, приступы чиханья, кашель, парадоксальный бронхоспазм (купируется введением ингаляционных бронхолитиков), эозинофильная пневмония; аллергические реакции, кандидоз полости рта и верхних дыхательных путей (при длительном применении и/или при использовании в высоких дозах -- более 400 мкг/сут), проходящий при проведении местной противогрибковой терапии без прекращения лечения.

3) Амоксициллин: Аллергические реакции: крапивница, эритема, отек Квинке, ринит, конъюнктивит; редко -лихорадка, боли в суставах, эозинофилия; крайне редко -анафилактический шок. Развитие суперинфекций (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или пониженной резистентностью организма), гиперчувствительность, дисбактериоз.

4) Амброгексал: Аллергические реакции в виде кожной сыпи, крапивницы, ангионевротического отека. При длительном применении высоких доз -- боль в эпигастрии, тошнота, рвота. При в/в введении -- чувство оцепенения, артериальная гипотония, одышка, гипертермия, озноб.

5) Спирива: Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту (обычно небольшая, часто исчезающая при продолжении лечения), запор. Со стороны дыхательной системы: кашель и местное раздражение, бронхоспазм. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия; в единичных случаях -суправентрикулярная тахикардия и мерцательная аритмия. Со стороны мочевыделительной системы: затрудненное мочеиспускание и задержка мочеиспускания (у мужчин с предрасполагающими факторами). Аллергические реакции: реакции повышенной чувствительности, включая единичные случаи ангионевротического отека.

Возможные эффекты взаимодействия данных препаратов с другими лекарственными средствами

1) Форадил: Не рекомендуется назначение дополнительных адренергических препаратов из-за возможного взаимного потенцирования сердечно-сосудистых побочных реакций. Следует с осторожностью назначать формотерол пациентам. Получающим лечение ингибиторами МАО или трициклическими антидепрессантами, так как может быть потенцировано действие бета2-стимуляторов на сердечно -сосудистую систему. Бета-блокаторы могут ослаблять действие или противодействовать эффекту формотерола.

2)Беклометазон:Усиливает эффект бета-адреномиметиков. Бета-адреномиметики усиливают противовоспалительные свойства беклометазона (увеличивают проникновение его в дистальные отделы бронхов). Эфедрин ускоряет метаболизм беклометазона. Индукторы ферментов микросомального окисления (в т.ч. фенобарбитал, фенитоин, рифампицин) снижают эффективность бетаметазона. Метандиенон, эстрогены, бета2-адреномиметики, теофиллин, глюкокортикоиды для перорального приема усиливают действие беклометазона.

3) Амоксициллин: Бактериостатические антибиотики, антациды уменьшают эффективность.

4) Амброгексал: При одновременном применении Аброгексала с антибиотиками (в т.ч. амоксициллином, цефуроксимом, доксициклином, эритромицином) в бронхиальном секрете увеличивается концентрация последних. При одновременном применении Аброгексала с противокашлевыми средствами (в т.ч. кодеин) в связи с подавлением кашлевого рефлекса возможно затруднение отхождения мокроты из бронхиального дерева.

5) Спирива: Не рекомендуется одновременное применение Спиривы с другими антихолинергическими средствами. Возможно назначение Спиривыв комбинации с другими препаратами, обычно применяющимися для лечения ХОБЛ: симпатомиметиками, производными метилксантина, пероральными и ингаляционными кортикостероидами.

Обоснование путей, доз и кратности введения

1)Форадилпо 1 капсуле (0,012) 2 раза в день, т.к. действие бронхолитического эффекта препарата продолжается до 12 часов.

2) Беклометазон по 1 дозе (0,25) 2 раза в день, т.к. его противовоспалительное и противоаллергическое действие длится до 12 часов.

3) Амоксициллин по 1,0 3 раза в сутки, т.к. препарат циркулирует в необходимой концентрации в крови примерно 8 часов.

4) Амброгексал 4 мл 3 раза в день , максимальная концентрация сохраняется около 8 часов.

5) Спирива принимается не чаще 1 раза в день, т.к. в противном случае возможно развитие побочных эффектов.

Методы контроля над эффективностью и безопасностью проводимой терапии

Клинические: частота обострений, контроль за появлением симптомов заболевания

Клинико-лабораторные: общий анализ крови, анализ мокроты

Клинико-инструментальные: пикфлоуметрия, бронхоскопия, пульсоксиметрия.

Дневники курации

23.05.13

Тем-ра 36,8 оС

АД 145 и 90 мм ртст

ЧДД 18 в мин

Пульс 82 уд в мин

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Дыхание смешанное, средней глубины. Одышки в покое нет.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Назначения:

Амоксициллин 1,0 3р/д

Форадил 1 капсула 2р/д

Беклометазон 1 доза 2 р/д

Амброгексал 4 мл 3р/д

Спирива 1 капсула 1р/д

Ингаляции кислорода по 10-15 минут 3 раза в день

24.05.13

Тем-ра 36,7 оС

АД 130 и 80 мм ртст

ЧДД 17 в мин

Пульс 80 уд в мин

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Дыхание смешанное, средней глубины. Одышки в покое нет.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Прежние назначения

27.05.13

Тем-ра 36,7 оС

АД 135 и 80 мм ртст

ЧДД 17 в мин

Пульс 76 уд в мин

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Дыхание смешанное, средней глубины. Одышки в покое нет.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Прежние назначения

Общее заключение об эффективности проводимой фармакотерапии курируемой больной, предложения по оптимизации лечения

Проводимое в настоящее время лечение можно считать полным: проведены все необходимые исследования, состояние пациента за время курации улучшилось (перестала беспокоить одышка, уменьшилась частота дыхания), побочных явлений в ходе проведения фармакотерапии не наблюдалось. кашель лёгочный сердце

Рекомендации по оптимизации лечения:

- отказ от курения

- диета, богатая белками

- лечебная физкультура, лечебная гимнастика

- наблюдение у пульмонолога по месту жительства

Размещено на Allbest.ru

...

revolution.allbest.ru

История болезни - ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких

Подробности

Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени

Паспортная часть

1. Больной Е

2. Пол мужской

3. Год рождения 1929, возраст 81 год

4. Постоянное место жительства г.Москва

5. Профессия главный инженер клиники

6. Дата поступления 18.10.2010

 

Жалобы на:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, потеря аппетита, снижение веса, слабость, головокружение.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2009 года, когда в 80 лет впервые появилась одышка при физической нагрузке. В настоящее время одышка появляется при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м.

С этого же времени больной отмечает потерю аппетита. Отмечается снижение веса на три килограмма в течение последнего года, индекс массы тела снизился с 24 до 23.

С сентября 2010г. больной отмечает ухудшение состояния.

Госпитализирован в клинику Е.М. Тареева для обследования и подбора терапии.

Anamnesis vitae

Родился в Москве 1929г. Единственный ребенок в семье, в развитии от сверстников не отставал. Женат, имеет взрослого сына, сын здоров.

Образование: высшее (энергетик), второе высшее - авиационный институт.

Служил в армии, воздушные войска с 1951 по 1953гг.

Работа: главный инженер клиники им.Е.М. Тареева ММА им.И.М. Сеченова с 1954 по 2010 гг.

Перенесенные заболевания: туберкулез отрицает, детские болезни не помнит.

2003г. - преходящие нарушения мозгового кровообращения, церебральная энцефалопатия.

2006г. – оперативное лечение правосторонней паховой грыжи, без осложнений.

2009г. – холецистэктомия, осложнение после операции – онемение и мурашки на правой руке.

Контакт с больными вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови отрицает.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Наследственность

Мать умерла в возрасте 89 лет ОНМК, страдала ГБ.

Отец умер в 82 года от рака простаты. Сетер, братьев нет.

Сыну 50 лет, хронические заболевания отрицает.

Бытовые условия, характер питания удовлетворительные.

Курение отрицает, алкоголь по праздникам, наркотики отрицает.

Status praesens. Данные объективного обследования

Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 180 см, масса тела 75 кг, ИМТ=23. Осанка прямая, походка медленная.

Температура тела: 36,7ºС.

Кожа и видимые слизистые, розовые, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по мужскому типу. На спине в межлопаточном пространстве – липома размером с вишню, безболезненна. В правой гипогастральной области послеоперационный рубец длиной 6 см без признаков воспаления, по белой линии живота послеоперационный рубец длиной 22см без признаков воспаления. Ногти нормальной формы.

Небольшие отеки нижних конечностей.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка эмфизематозная, ЧДД 17 в мин.

Эластичность грудной клетки отсутствует.

При сравнительной перкуссии - перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.

Топографические ориентиры

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

6 см

Нижняя граница легких

Окологрудинная линия

VI ребро

Срединно-ключичная линия

VI ребро

Передняя подмышечная линия

VIII ребро

VIII ребро

Средняя подмышечная линия

IX ребро

IX ребро

Задняя подмышечная линия

X ребро

X ребро

Лопаточная линия

XI ребро

XI ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток XII грудного позвонка

Остистый отросток XII

грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 6см.

Аускультативная картина – основной дыхательный шум – ослабленное везикуляное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушвается. Бронхофония ослаблена.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — IV межреберье на 1,5 см кнаружи от грудины,

левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье,

Аускультация сердца: тоны ясные, шумы отсутствуют.

Ритм правильный, 65 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,

АД 90/60 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит снижен. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.

Живот правильной формы, не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и по средней линии.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка - гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.

Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии. Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Селезенка не пальпируется. Асцита нет.

Стул: частые запоры.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Никтурия 2-3раза.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз:

ХОБЛ II стадии: хронический бронхит, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени.

План обследования:

ФВД

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

КТ грудной клетки

ЭКГ

ревмопробы

КСР на сифилис

HBs Ag, HCV ab

PSA

УЗИ простаты

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

ФВД 20\10\10

ЖЕЛ 56,1%

ОФВ1 53,7%

Индекс Тиффно 68,4%

Заключение: вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием рестрикции. Значительные рестриктивные нарушения, умеренно выраженные бронхообструктивные нарушения.

ЭКГ 19\10\10

Заключение по ЭКГ: ЭОС расположнеа вертикально. Ритм синусовый, правильный. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Изменение миокарда предсердий и преимущественно левого желудочка. Удлиннение интервала QT: исключить электролитные нарушения, влияние препаратов сопоставить с клиникой.

Ревмопробы 21/09/10

Показатель

Значение

Единицы измерения

Норма

РФ (кач)

отр.

МЕ/мл

отр.

СРБ

отр.

мг/дл

отр.

Антистрептолизин-0

0

МЕ/мл

0-125

КСР на сифилис 21/09/10

Показатель

Значение

Единицы измерения

Норма

РПР

отр.

 

отр.

ИФА

отр.

 

отр.

Hbs Ag, HCV ab 21/09/10

Показатель

Значение

Единицы измерения

Норма

HBs Ag

отр.

 

отр.

HCV ab

отр.

 

отр.

PSA 21/09/10

Показатель

Значение

Единицы измерения

Норма

PSA общий

16,16 >

нг/мл

0-4

PSA свободный

2,09

нг/мл

 
       

Биохимический анализ крови 21/09/10

Показатель

Значение

Единицы измерения

Норма

Кальций

2.22

ммоль/л

2.08-2,65

Железо

47

мкг/дл

40-160

Трансферрин

137 <

мг/мл

220-440

% насыщ.железом

24,3

%

20-55

Общий белок

60,5

г/л

57-82

Альбумин

38,9

г/л

32-48

Креатинин

0,86

мг/дл

0,5-1,2

Глюкоза

4,5

ммоль/л

4,1-5,9

Азот мочевины

5,7

ммоль/л

3,2-8,2

Мочевая кислота

284

мкмоль/л

148,75-416,5

Общий билирубин

7,6

мкмоль/л

5,0-21,0

Na+

145

мэкв/л

132-149

К+

4,7

мэкв/л

3,5-5,5

Р креат.крови

0,86

мг/дл

0,5-1,2

п E креат.мочи

68,6

мг/дл

 

р Б конц.индекс

79,8

   

о Е сут.диурез

1700

мл

 

б Р мин.диурез

1,18

мл/мин

 

а Г фильтрация

94

мл/мин

80-120

А реабсорбция

98,7

 

98-99

Экскр.мочевины

19,3

г/сут

15,2-34,8

Экскр.натрия

3,64

г/сут

03.06.10

Экскр.калия

1,24

г/сут

01.03.10

Общ.холестерин

4.07

ммоль/л

3,88-6,47

Триглицериды

0.97

ммоль/л

0,57-2,28

ЛПОНП-хс

0.19

ммоль/л

0,114-0,342

Общий анализ крови 21/10/10

Показатель

Значение

Норма

Единицы измерения

Лейкоциты

8,02

4.0-9.0

103/мкл

Эритроциты

4,745

4.0-5.6

106/мкл

Гемоглобин

14,5

13.0-16.0

г/дл

Гематокрит

43,48

40.0-48.0

%

Средний объем эритроцитов

91,6

80.0-98.0

фемтолитр

Тромбоциты

278,1

180-320

103/мкл

Средняя концентрация гемоглобина

33,35

31.0-36.0

г/дл

Среднее содержание гемоглобина

30,55

27.0-33.0

пг

Нейтрофилы

41,0

48-78

%

Моноциты

7,9

3.0-11.0

%

Лимфоциты

45,4

19.0-37.0

%

Базофилы

1,4

 

%

СОЭ

3

6 – 20

мм/ч

Цвет

0,91

   

Общеклинический анализ мочи 21\10\10

Анализ

Результат

Норма

Химический анализ мочи

рН

6

5 – 6

Белок

нет

нет, мг/л

Глюкоза

нет

нет, ммоль/л

Кетоны

нет

нет, ммоль/л

Уробилиноген

нет

нет

Билирубин

нет

нет, мкмоль/л

Плотность мочи

1,015

1,018-1,025

Лейкоциты

1-2 в п/зр

-

Анализ мочи по Нечипоренко 22\10\10

Анализ

Результат

Норма

Химический анализ мочи

рН

6

5 – 6

Лейкоциты

500

 

Эритроциты

250

 

Цилиндры

15

 

КТ грудной клетки 01\11\10

Заключение: КТ признаки периферического лучистого образования верхнего язычкового сегмента левого легкого, КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции.

УЗИ 8\11\10

Заключение: заметны выраженные диффузные изменения и увеличение размеров простаты. Мочевой пузырь — 136 мл. Простата на 14 мм вдается в мочевой пузырь, размеры 43х56х45 мм, объем 56,6 см3. Неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок размером до 8мм. Остаточная моча 10 мл.

Заключительный диагноз:

Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени

Обоснование диагноза

Диагноз ХОБЛ II стадии: хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких поставлен на основании:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких, ЧДД 17 в ', до 33 в ' при ходьбе на 100м), данных инструментальных исследований (ФВД: ИТ=68,4%

fundamed.ru


Смотрите также