Взк диагноз что это


Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)

Что такое воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)?

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) относится к группе заболеваний, характеризующихся повторяющимся воспалением органов желудочно-кишечного тракта. Есть два основных типа ВЗК:

  • Язвенный колит: характеризуется воспалением слизистой оболочками толстой кишки (кишечника) и прямой кишки;
  • Болезнь Крона: характеризуется воспалением любого из органов желудочно-кишечного тракта.

Эти болезни возникают, потому что иммунная система не функционирует должным образом. Они обычно неизлечимы и требуют пожизненного лечения.

Другие состояния, которые попадают под диагноз ВЗК, но которые не связаны с дисфункцией иммунной системы, включают:

  • Неклассифицированный тип ВЗК: этот диагноз ставится примерно 5% людей с ВЗК, потому что при обследовании выявляются признаки как язвенного колита, так и болезни Крона;
  • Неопределенный (недифференцируемый, неуточненный) колит: диагноз ставится, когда врач поставил диагноз колит, но его тип (язвенный или инфекционный) не может быть определен;
  • Инфекционный ВЗК: воспаление толстой кишки, вызванное инфекцией;
  • Ишемический​ ВЗК: воспаление толстой кишки, вызванное отсутствием кровотока (ишемия);
  • Радиационно-индуцированная ВЗК;
  • ВЗК, вызванное приемом лекарств.

Статистика ВЗК

ВЗК является распространенным заболеванием, затрагивающим приблизительно более 150 000 человек в любой момент их жизни.

Воспалительные заболевания кишечника более распространены, чем эпилепсия или дорожно-транспортные происшествия, и имеет схожую распространенность с диабетом 1 типа и шизофренией у мужчин.

Причины ВЗК

Точно неясно, что вызывает ВЗК, предполагается, что определенную роль играет комбинация факторов.

Они включают:

  • генетику — у вас больше шансов воспалительных заболеваний кишечника, если у вас есть близкий родственник с этим заболеванием;
  • проблема с иммунной системой.

Люди, которые курят, в два раза чаще заболевают болезнью Крона, чем некурящие.

Симптомы и признаки ВЗК

Симптомы ВЗК могут оказать значительное влияние на общее состояние здоровья человека. В частности, со стороны желудочно-кишечного тракта, такие постоянные признаки, как рвота и диарея, могут отрицательно влиять на состояние питания человека и влиять на всасываемость питательных веществ и аппетит.

В результате может возникнуть потеря веса и анемия. Оба основных типа ВЗК (болезнь Крона и язвенный колит) связаны с внеклеточными симптомами (симптомы, влияющими на другие системы организма, помимо желудочно-кишечного тракта), включая проблемы с глазами, суставами и кожей.

Индекс качества жизни

ВЗК — тяжелое изнурительное заболевание, которое оказывает значительное влияние на качество жизни человека. Люди с активным заболеванием (заболевание, вызывающее симптомы) испытывают более значительное ухудшение индекса качества жизни по сравнению с теми, кто находится в стадии ремиссии (с бессимптомным заболеванием), а качество жизни ухудшается из-за ухудшения симптомов.

Инвалидность и плохое качество жизни, вызванная воспалительными заболеваниями кишечника, сравнимы с последствиями перелома ребра или грудины, легкого артрита, астмы или ампутации руки. ВЗК связана с большей инвалидностью, чем диабет 1 типа и эпилепсия. Его изнурительные и укорачивающие последствия также могут опаснее, чем хроническая боль в спине, ревматический порок сердца и умственная отсталость.

В одном европейском исследовании три четверти респондентов (лица, принимающее участие в социологическом или другом опросе) сообщили, что они не могли заниматься своими привычными делами или отдыхать из-за симптомов ВЗК. ВЗК вызывает симптомы, которые обычно включают в себя:

Многие из этих признаков считаются «социально неприемлемыми», и люди с ВЗК в результате своих симптомов могут испытывать стигматизацию, а впоследствии низкую самооценку.

Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что врачи редко задают вопросы о влиянии симптомов ВЗК на качество жизни пациентов, что указывает на то, что качество жизни редко учитывается при лечении ВЗК. В европейском исследовании почти половина респондентов сообщили, что их врач не обсуждал с ними влияние заболевания на качество жизни.

Психологическое здоровье

Воспалительные заболевания кишечника связаны со значительными неблагоприятными психологическими и психосоциальными проявлениями. Состояние может вызвать эмоциональное расстройство и ухудшить качество жизни в результате человек будет чувствовать:

  • потерю энергии;
  • проблемы со сном, которые обычно ухудшаются с прогрессированием симптомов ВЗК;
  • потеря контроля;
  • проблемы, связанные с восприятием своего тела, включая ощущение грязноты, которые усугубляются у пациентов с стомией;
  • конфликты в работе, семье;
  • изоляция и страх, в том числе страх перед будущим и страх быть на публике в случае приступа диареи.

Люди с ВЗК чаще испытывают депрессию и, как правило, имеют более высокие показатели других психических расстройств, таких как панические атаки и беспокойство, нервозность. Эти расстройства ухудшают качество жизни людей и реакцию на лечение.

Лица с ВЗК нуждаются в эмоциональной поддержке со стороны медицинских работников, членов семьи и лиц, осуществляющих неформальный уход, чтобы помочь им справиться с воздействием ВЗК. Это особенно актуально для детей и подростков.

Дети и подростки

Есть серьезные психологические проявления, связанные с воспалительными заболеваниями кишечника в детстве, включая депрессию, беспокойство, социальную изоляцию и низкую самооценку.

У детей и подростков с ВЗК эти проблемы могут повлиять на формирование своего Я, социальных навыков и когнитивных способностей, которые обычно развиваются в детстве и подростковом возрасте. ВЗК может также вызывать чувство вины, связанное с обременением из-за их состояния.

Симптомы ВЗК, включая изменения во внешнем виде и недержание кала, могут вызывать социальное смущение и абстиненцию. Существуют также гендерные различия в факторах, влияющих на психологическое здоровье: мальчики больше озабочены низким ростом и сниженной силой, а девочки больше озабочены увеличением веса.

Социальная поддержка, особенно поддержка, оказываемая семьей, помогает подросткам психологически справляться со своим состоянием. В одном исследовании теплые, заботливые отношения матерей и отцов были связаны со снижением частоты депрессии, функциональной инвалидности и дефекации, в то время как семейные проблемы только усугубляли проблемы со здоровьем, усиливая боли и частоту дефекации у детей.

Неудивительно, что тяжесть ВЗК у ребенка также связана с психологическим стрессом у родителей. Родители детей с ВЗК должны рассмотреть, как состояние их ребенка влияет на них, и поговорить с врачом своего ребенка о шагах, которые можно предпринять, чтобы уменьшить любые негативные воздействия на качество жизни всей семьи.

Различение типов воспалительных заболеваний кишечника

Симптомы различных форм ВЗК часто похожи и могут также имитировать другие невоспалительные состояния (например, аппендицит, синдром раздраженного кишечника). Тем не менее, некоторые различия во внешнем виде заболевания могут помочь дифференцировать две основные формы ВЗК.

ОсобенностьБолезнь КронаЯзвенный колит
Участок, пораженный воспалением
  • Любая часть желудочно-кишечного тракта, но чаще всего подвздошная кишка (последняя часть тонкой кишки) и толстая кишка/кишечник;
  • Трансмуральное воспаление (поражающее все слои кишечной стенки);
  • Прямая кишка часто остается нетронутой;
  • Перианальное вовлечение (когда затронуты задний проход и окружающая область).
  • Ограничена толстой кишкой/кишечником;
  • Поверхностное воспаление ограничивается слизистой оболочкой или наружным слоем кишечной стенки;
  • Затрагивает прямую кишку и обычно воспаление распространяется от прямой кишки;
  • Перианальное поражение встречается редко.
Симптомы
  • Боль в животе;
  • Потеря веса и, возможно, анорексия;
  • Диарея, как правило, хроническая или ночная (возникает ночью);
  • Системные симптомы, в том числе недомогание и лихорадка.
  • Диарея с кровью;
  • Боль в животе;
  • Тенезм (постоянное болезненное желание к дефекации, но неспособность сделать это).
Характер заболевания
  • Прерывистое или пятнистое воспаление: здоровые участки кишечника находятся рядом с пораженными участками;
  • Булыжная мостовая: участки слизистой оболочки кишечника имеют вид «булыжной мостовой»;
  • Глубокая трещина: глубокие раны на слизистой оболочке кишечника или заднего прохода.
  • Непрерывное/диффузное воспаление (в пораженном участке нет здоровой кишки), хотя прерывистая картина может возникнуть после терапии, если лечение вызывает заживление некоторых участков кишечника, а не других.
Абсцесс
Язва
Гранулемы (скопления воспаленных клеток), стриктуры (узкие участки кишечника) и свищи (ненормальные связи между органами тела)
Курение
  • Курение увеличивает риск.
  • Курение не влияет на риск заболеваемости.
Внекишечные проявления
  • Встречаются реже, но поражают до 40% больных язвенным колитом.

Методы диагностики

Хотя некоторые лабораторные исследования могут помочь при диагностики ВЗК и предоставить подтверждающую информацию, ни один лабораторный тест не является достаточно конкретным, чтобы адекватно и окончательно установить диагноз, включая следующее:

  • Полный анализ крови;
  • Оценка питания: оценка витамина В12, исследования железа, фолиевой кислоты в эритроцитах, маркеры питания;
  • Скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка;
  • Уровень фекального кальпротектина;
  • Серологические исследования: перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антитела против Saccharomyces cerevisiae;
  • Исследования кала: культура кала, исследования яйцеклеток и паразитов, культура бактериальных патогенов и оценка инфекции Clostridium difficile (клостридиум диффициле).

Визуальные методы обследования.

Следующие визуальные методы диагностики могут быть использованы для обследования пациентов с ВЗК:

  • Рентгенография грудной клетки и брюшной полости;
  • Ирригоскопия и ирригография с двойным контрастированием ентгенографическое;
  • УЗИ брюшной полости;
  • Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости/таза;
  • КТ-энтерография;
  • Колоноскопия с биопсией тканей/поражений;
  • Гибкая ректороманоскопия (сигмоидоскопия);
  • Верхняя желудочно-кишечная эндоскопия;
  • Капсульная эндоскопия/двойная баллонная энтероскопия.

Лечение ВЗК

Существует ряд различных методов лечения воспалительных заболеваний кишечника.

Лекарственные препараты

В лечении ВЗК используется целый ряд лекарств, и многие из тех же лекарств используются для лечения язвенного колита и болезни Крона. Медикаментозное лечение жизненно важна для эффективной терапии ВЗК; Вы должны принимать лекарства в правильное время каждый день, чтобы эффективно контролировать болезнь.

Было доказано, что несоблюдение режима приема лекарств (неправильный прием лекарств) ухудшает симптомы ВЗК, что, в свою очередь, влияет на качество жизни.

Аминосалицилаты

Аминосалицилаты — это препараты, которые воздействуют на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, смягчая воспалительные реакции. Препараты доступны в различных формах от кремов и гелей, до оральных (проглатываемых таблеток).

Лекарственные препараты используются для ремиссии (облегчения симптомов активного заболевания) и для поддерживающей терапии (поддержание бессимптомных периодов заболевания) в случаях язвенного колита легкой и средней степени тяжести. Для этих людей поддерживающая терапия аминосалицилатами может значительно снизить риск развития колоректального рака (до 75%).

Хотя аминосалицилаты используются при лечении болезни Крона, они более эффективны в лечении язвенного колита.

Список аминосалицилатов:

  • Сульфасалазин (азульфидин);
  • Месаламин;
  • Олсалазин;
  • Балсалазид.
Кортикостероиды

Кортикостероидные препараты подавляют процессы, которые вызывают воспаления, и играют важную роль в стимуляции ремиссии от умеренной до тяжелой, активной ВЗК (включая как болезнь Крона, так и язвенный колит). Имеются препараты, как для перорального, так и местного применения, было обнаружено, что комбинация двух препаратов является более эффективной, чем любая из них по отдельности.

Местные стероиды могут также использоваться в комбинации с пероральными аминосалицилатами. Доза кортикостероидов должна уменьшатся постепенно, перед прекращением прием лекарств (например, из-за того, что симптомы ослабли). Резкое прекращение приема лекарств увеличивает риск возвращения симптомов.

Кортикостероиды не являются эффективными агентами для поддерживающей терапии, поскольку они вызывают значительно больше побочных эффектов, чем аминосалицилаты. Существует также повышенный риск заражения при приеме стероидов, так как эти лекарства подавляют иммунную систему.

Нарушение настроения и сна, косметические изменения, такие как отеки и прыщи, а также нарушения здоровья костей и глаз могут возникнуть если вы принимаете кортикостероиды в течение длительного периода времени. Если вы проходите терапию кортикостероидами в течение более 3 месяцев, врач должен будет следить за состоянием здоровья ваших костей, глаз и вашего организма в целом.

Читайте также:  Увеличение селезенки
Другой препараты

Другие лекарственные средства также доказали свою эффективность в лечении болезни Крона, когда остальные не помогали или не переносились больным, в том числе:

  • Инфликсимаб: новое лекарство, принадлежащее к группе лекарств, известных как ингибиторы анти-ФНО-альфа;
  • Метотрексат: антагонист фолиевой кислоты, иногда используемый для лечения рака;
  • Иммунодепрессанты: лекарства, которые подавляют иммунную систему;
  • Антибиотики: хотя их использование ограничено случаями, связанными с инфекцией.

Хирургия

Хирургия обычно предназначена для лиц, которые не отвечают на другие виды терапии. До 50% больным на определенной стадии ВЗК потребуется операция. Показаниями к операции являются:

  • задержка роста у детей;
  • заболевание, которое не поддается лечению другой терапией;
  • тяжелый колит;
  • непроходимость кишечника;
  • стеноз (вызывающая сужение кишечника);
  • подозреваемый или диагностированный рак.

В зависимости от того, какие участки желудочно-кишечного тракта поражены и насколько распространены заболевания, может применяться целый ряд хирургических методов терапии. При язвенном колите хирургическая процедура, называемая колэктомией (удаление толстой кишки), может вылечить болезнь. Хирургия не лечит болезнь Крона, но может помочь улучшить симптомы.

Питание (диета)

У людей с воспалительным заболеванием кишечника часто встречается дефицит (нехватка) питательных веществ. Врач, вероятно, проведет полную оценку питания больного, чтобы выявить и исправить любые недостатки. Это важный момент в терапии ВЗК.

Составлением плана питания при лечение ВЗК в основном занимаются диетологи. Вас могут попросить заполнить анкету, чтобы помочь врачу или диетологу оценить состояние питания. Врач может также провести анализы, чтобы определить, есть ли у вас дефицит питательных микроэлементов, в том числе:

  • кальция;
  • витамина D и других витаминов;
  • цинка;
  • железо;
  • витамина B12 (дефицит этого витамина особенно распространен у людей с болезнью Крона).

В питание также может быть включено добавки фолиевой кислоты. Люди с ВЗК, принимающие фолиевую кислоту, имеют более низкий риск возникновения колоректального рака.

При воспалительном заболевание кишечника необходимо больше потреблять макроэлементов (т. е. увеличивать потребление калорий), если больной:

  • потерял 15% ИМТ или массы тела;
  • имеет пониженную абсорбцию в кишечнике (например, при синдроме короткой кишки, когда удалены части кишечника);
  • ребенок страдает задержкой роста.

В этих случаях может потребоваться полное парентеральное питание (кормление внутривенно капельно). Высокоэнергетические или белковые добавки также могут быть использованы для предотвращения потери макроэлементов.

Также, у некоторых людей с колитом развивается непереносимость лактозы. Это способствует появлению таких симптомов, как метеоризм и вздутие живота. Безлактозная диета может помочь облегчить симптомы.

Другие добавки

При ВЗК также принимаются ряд других добавок:

  • Пероральные пробиотики (таблетки, содержащие полезные бактерии). Имеются ограниченные доказательства того, что пробиотики эффективны при лечении и поддержании язвенного колита, однако нет никаких доказательств, подтверждающих их полезность при лечении болезни Крона. Тем не менее, они могут сыграть положительную роль в предотвращении менее распространенной формы ВЗК;
  • Рыбий жир и другие продукты, богатые омега-3 жирными кислотами также уменьшают воспаления слизистой оболочки у людей с ВЗК.

Обсудите с врачом все возможные методы терапии, расспросите все о стадии вашего состояния, чего вам ждать, поскольку воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) является хроническим, часто пожизненным заболеванием, повышение уровня знаний улучшит соблюдение медицинских требований и поможет вам в лечении симптомов.

tvojajbolit.ru

Воспалительные заболевания кишечника - Частная медицинская клиника GMS Clinic (Москва)

Проктоколиты могут быть следствием воздействия на слизистую оболочку толстой кишки различных повреждающих факторов, таких как радиация (лучевой колит), ишемии (ишемический колит), хронических инфекций (туберкулез, амебиаз, бактериальная дизентерия, йерсинеоз) и ряда других известных причин.

Особое место среди колитов занимают две формы, определяемые как идиопатические заболевания (неизвестной этиологии), неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (гранулематозный колит). Хроническое и, как правило, прогрессирующее течение воспалительного процесса, нередко приводящее к хирургическому вмешательству, является предметом пристального внимания гастроэнтерологов.

Почти столетний период настойчивого и целеустремленного изучения язвенных колитов позволил к настоящему времени добиться ощутимых результатов в понимании механизма развития этих трудноизлечимых заболеваний кишечника. Уточнение патогенеза язвенного колита и болезни Крона явились основой создания нового поколения средств лечения и с их помощью добиться хороших результатов.

Несмотря на очевидный прогресс в исследовании данной гастроэнтерологической проблемы все еще загадкой остается причина (этиология) происхождения данных болезней. Вне понимания исследователей остаются такие вопросы как особенности клинического течения и развитие резистентных к лечению форм болезни. Пока мы не можем прогнозировать ответ на лечение и предупреждение рецидивов у конкретного пациента. Не умеем предотвратить развития острых «молниеносных» форм заболевания и избежать необходимости прибегать к калечащим операциям (колэктомии).

Что же сегодня мы знаем об этих болезнях?

Не подвергая сомнению, факт самостоятельности нозологических форм язвенного колита и болезни Крона следует отметить ряд общих черт, позволяющих рассматривать их в рамках единого воспалительного заболевания толстой кишки (ВЗК):

  • оба заболевания являются хроническими, а морфологической основой их служит неспецифическое воспаление;
  • существующие различия болезненного процесса (ограничение в пределах слизистой для ЯК и трансмуральность для БК) нивелируются при длительности течения заболевания;
  • факт существования болезни Крона в форме изолированного колита стирает клинические различия между этими заболеваниями у значительного числа пациентов. Клинические различия сохраняются для пациентов с илеитом и илеоколитом.
  • изучение семейного анамнеза свидетельствуют, что 6-9 % больных ВЗК имеют родственников, один из которых страдает НЯК, а другие болезнью Крона.
  • при обоих заболеваниях наблюдается однотипная внекишечная манифестация со стороны кожи, глаз, суставов, печени.
  • в обоих случаях лечение направлено на подавление иммунного ответа и неспецифично на воспаление, поэтому одни и те же препараты оказываются эффективными при обоих заболеваниях.

Неспецифический язвенный колит (язвенный колит, НЯК)

Представляет собой диффузное воспаление слизистой оболочки, ограниченное пределами толстой кишки с постоянным поражением прямой кишки. Воспаление может ограничиваться проксимальными отделами (проктит, проктосигмоидит) или распространяться на большую часть или всю толстую кишку (левосторонний, тотальный колит).

Заболеваемость язвенным колитом колеблется в пределах 10-15 случаев на 100000 населения ежегодно, достигая в некоторых регионах до 200 случаев на 100000 населения в интервале двадцатилетия. Нередко, пациенты с легкими проктитами поздно обращаются к специалистам; привыкают к своему жидкому стулу, а появление крови в кале связывают с геморроем.

Язвенный колит встречается во всех возрастных группах, однако основной пик заболеваемости приходится на возраст 20-40 лет, а второй небольшой подъем заболеваемости наблюдается у лиц в возрасте 60-70 лет. Дети моложе 10 лет редко болеют язвенным колитом.

Половые различия выражены не ярко, хотя женщины болеют чаще (соотношение 1,5:1). Привычные и устоявшиеся представления о расовом различии в заболеваемости (евреи США в 3,5 раза чаще болели, чем черные) пересматриваются. Вероятно, имеют значение общие факторы внешней среды и единый иммунитет, противодействующие расовому и этническому фактору риска.

Этиология

До настоящего времени язвенный колит определяется как идиопатическое воспаление толстой кишки. Попытки связать происхождение ВЗТК с каким – либо единственным причинным фактором пока оказались безуспешными. Разные исследователи предлагают возникновение и развитие заболевания объяснять аномальным стресс-синдромом, действием бактериальных или вирусных агентов, аллергическими реакциями в слизистой оболочке, генетической предрасположенностью, нарушением иммунологического гемостаза. Причем, прямые и косвенные результаты проводимых исследований не позволяют игнорировать участие тех или иных факторов в качестве возможной причины для определенных больных.

Существование генетической предрасположенности, связывают с регистрацией семейных случаев язвенного колита, который среди ближайших родственников встречается в 15 раз чаще, чем в общей популяции. Отмечается высокая частота конкорданса среди монозиготных близнецов. Имеются данные о связи язвенного колита с геном DR2 и B27 комплекса гистосовместимости HLA.

Гипотеза аутоиммунного механизма развития язвенного колита подтверждается высокой частотой обнаружения антинейтрофильных цитотоксических антител, а также наличием специфического антигена – тропомиозина и выделения антител к нему из пораженной слизистой оболочки. Роль аутоиммунного процесса очевидна, однако значение аутоиммунных реакций, как причины патологического процесса, остаются дискутабельными.

Дефект в гликопротеинах кишечной слизи делает слизистую оболочку восприимчивой к повреждающему действию бактериальных энзимов и других медиаторов воспаления.

Факт взаимосвязи язвенного колита и курения пока трудно интерпретировать.

Морфология

Изменения кишечного эпителия возникают вторично в связи с воспалением, которое начинается в прямой кишке и распространяется проксимально, вовлекая в болезненный процесс различные отделы толстой кишки. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна и изъязвлена. Размер и форма язв различна – от мелких поверхностных эрозий до обширных язвенных полей. Часто обнаруживаются воспалительные полипы (псевдополипы), как следствие разрастания грануляционной ткани, формируя нередко причудливые выросты. Микроскопические изменения зависят от фазы и степени активности воспалительного процесса и характеризуются инфильтрацией собственной пластинки плазматическими клетками, эозинофилами, лимфоцитами, тучными клетками и нейтрофилами. Изъявление крипт приводит к формированию интрамускулярных абсцессов (крипт- абсцессы), которые, вскрываясь, образуют язвы. Регенерирующие крипты становятся короткими и разветвленными. Форма и состояние крипт является важным диагностическим критерием язвенного колита при гистологической оценке воспаления.

Клиническая картина

Клиническая картина язвенного колита включает три основных признака:

  • увеличение частоты дефекаций и жидкий стул;
  • ректальные выделения крови и слизи;
  • боль в животе.

Различают язвенный проктит (проктосигмоидит) - форма болезни ограниченная поражением прямой кишки и легким доброкачественным течением, и язвенный колит (левосторонний, тотальный). Течение язвенного колита может быть острым (первая атака болезни) и хроническим с различной степенью тяжести: ремиссия, легкая, средней тяжести, тяжелая. Выделение крови, появление жидкого стула и ночных дефекаций всегда свидетельствуют об обострении язвенного колита. Такие системные изменения, как отсутствие аппетита, тошнота и рвота, слабость, быстрое похудание, лихорадка и анемия характерны для тотального или левостороннего язвенного колита. Заболевание чаще разворачивается постепенно в течение 1-2 недель. Учащенный жидкий стул обычно является первым признаком болезни. Его частота может колебаться от 2-3 до 20-30 в сутки. Наибольшей частоты стул достигает в первой половине дня и ночью. Позывы на дефекацию особенно мучительны по ночам. Выделяющаяся с жидким стулом кровь перемешена с калом (в отличие от геморроя, при котором кровь на туалетной бумаге или разбрызгивается по стенкам унитаза). Атака распространенного язвенного колита сопровождается лихорадкой (более 38оС), слабостью, анемией, быстрым падением веса. В лабораторных анализах отмечается снижение гемоглобина, увеличение нейтрофилов и СОЭ, гипопротеинемия и гипоальбинемия. Особенно тяжело и бурно протекает острая молниеносная атака, которая представляет реальную угрозу для жизни пациента и требует хирургического вмешательства.

Напротив, симптомами язвенного проктита являются ложные позывы на дефекацию и запоры. Течение заболевания обычно легкое, без существенных изменений общего состояния пациента и в показателях гемограммы.

При оформлении диагноза многие клиницисты указывают на особенности течения, выделяя рецидивирующее (редко рецидивирующее) и непрерывно-прогрессирующее течение болезни. Просматривается попытка подчеркнуть волнообразность течения (рецидивирующие формы) или рефрактерность к проводимой терапии (хронически не- прерывное). Данное деление во многом является условным и в большой степени зависит от опыта практикующего врача, выбранной им схемы лечения, применяемых доз, длительности терапии и т.п.

Диагноз

В типичных случаях поражения прямой кишки не представляет трудностей и легко устанавливается при первом посещении больного на основании данных эндоскопического исследования (ректоскопии, колоноскопии): выраженное покраснение слизистой оболочки, ее отечность, зернистость, отсутствие сосудистого рисунка, участки точечных геморрагий (кровоизлияний), характеризующих ранние изменения (1 степень эндоскопической активности). Позднее появляются мелкие абсцессы и поверхностные эрозии, местами сливающиеся между собой. Слизистая оболочка легко ранима и при контакте с тубусом ректоскопа кровоточит (2 степень активности). При тяжелом поражении на стенках кишки отмечаются наложения фибрина, покрывающего различных размеров язвы; слизистая спонтанно кровоточит (в просвете кровь и гной), на отдельных участках видны псевдополипы (3-4 степень активности). Во время ремиссии появляется сосудистый рисунок, хотя местами он деформирован. Часто сохраняются отдельные участки гиперемии с зернистостью слизистой, но нет кровоточивости, язв и фибринозно-гнойного налета на стенке кишки. При средне-тяжелом язвенном колите для определения протяженности поражения и получение биоптатов, используется фибросигмоскопия или колоноскопия.

Рентгенологический метод исследования с бариевой клизмой в настоящее время используется редко, хотя рентгенологические признаки язвенного колита хорошо разработаны в 70-80 гг. Сегодня, при формальных признаках тяжелой атаки язвенного колита эндоскопические и рентгенологические исследования противопоказаны. Рентгенологическое исследование должны быть ограничено обзорным снимком брюшной полости, позволяющим исключить токсический мегаколон и определить границы поражения. Редким показанием для ирригоскопии являются трудности исключения болезни Крона при доброкачественных сужениях толстой кишки, имеющих место при длительном течении язвенного колита.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови, СОЭ, гемоглобин, С-реактивный протеин. Последние годы в качестве маркера воспаления исследуется фекальный калпротектин, величина которого коррелирует с активностью воспалительного процесса. Этот белок выделяется нейтрофилами, мигрирующими в очаг воспаления.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при первой атаке язвенного колита проводят острыми инфекционными колитами, вызывающими кровянистый понос. Обязательное исследование испражнений с целью выявления культуры возбудителя позволяют диагностировать бактериальную дизентерию, сальмонеллезы, кампилобактерную инфекцию и эширихиоз. Амебный колит следует предположить в эндемических районах (Индия, Тайланд, Вьетнам, Малазия, страны Африки). При сигмоидоскопии можно обнаружить дискретные «штампованные» язвы на фоне малоизмененной слизистой оболочки.

Основным объектом для дифференциального диагноза является болезнь Крона. Различия базируются на таких признаках как прерывистость поражения (чередование зон поражения и нормальной слизистой оболочки), глубоких язв-трещин, афт, симптом «булыжной мостовой», наличия перианальных поражений, внутренних и наружных кишечных свищей, стриктур, редкое вовлечение в воспалительный процесс прямой кишки, наличие пальпируемых опухолевидных образований в брюшной полости. Имеются и гистологические отличия болезни Крона – наличие полных или незавершенных гранулем, однако поверхностная биопсия крайне редко позволяет их обнаружить. Следует отметить, что при длительном течении язвенного колита у 10% пациентов эти два заболевания трудно распознать даже на операционном материале, что послужило основанием для обозначения таких случаев как «недифференцируемый колит».

Псевдомембранозный колит, протекающий в тяжелых случаях с кровавым поносом, лихорадкой и болью в животе нередкая причина диагностических трудностей, особенно если в процесс вовлечена прямая кишка.

Во всех случаях хронической диареи должна быть выполнена колоноскопия и биопсия для исключения микроскопического (лимфоцитарного) или коллагенового колита, сходного по течению с легкими формами язвенного колита.

Лечение

У переживших без операции первую атаку колита болезнь принимает хроническое течение с чередованием периодов обострения и ремиссии. Тесная связь симптомов болезни с активностью воспалительного процесса делает лечение язвенного колита схематичным, почти постоянное поражение прямой кишки позволяет легко контролировать проводимую терапию сигмоидоскопией и оценивать ее состояние гистологически.

Диета при язвенном колите не имеет большого значения. Питание должно быть нормальным, полноценным и обогащено витаминами. Обычно назначают стол-4 (по Певзнеру). При проктите со склонностью к запору допустимо обогащать рацион пищевыми волокнами. Назначение каких-либо антидиарейных препаратов не показано из-за угрозы спровоцировать токсическую дилятацию и низкой терапевтической эффективности данных средств.

Успех медикаментозной терапии острых явлений колита зависит от правильной оценки степени активности и протяженности поражения, определяющих адекватную схему лечения. Протяженность поражения и активность определяется при колоноскопии, а степень тяжести по критериям Truelove и Witts – простых, доступных и пригодных для индивидуального подбора терапии.

Лекарственные средства лечения язвенного колита: сульфасалазин и месалазин, содержащий 5-аминосалициловую кислоту (таблетки, ректальные свечи, клизмы); Как правило, препарат назначают при легких и средне-тяжелых атаках язвенного колита. Продолжительность терапии обычно составляет 6-8 недель для достижения стойкого эффекта. После первой атаки больные должны как минимум в течение года получать поддерживающее лечение. К сожалению, длительный прием сульфасалазина у 30% пациентов вызывает ряд нежелательных побочных эффектов (головная боль, диспепсия, аллергические сыпи, гепатиты, нарушение сперматогенеза у мужчин), что зависит от фенотипа ацетилирования его в печени. Месалазин легче переносится пациентами, но в дозе 4 г в сутки способен вызвать водянистую диарею.

Кортикостероидные гормоны (внутривенно, перорально, ректальные формы: свечи, пена, клизмы) назначают у пациентов с торпидным течением и рефрактерностью к препаратам 5-аминосалициловой кислоты, а также к больным с распространенным язвенным колитом (левосторонний, тотальный) средне-тяжелого и тяжелого течения. Побочное действие преднизолона хорошо известно клиницистам. Если позволяет клиническая ситуация ( средняя степень тяжести) следует применять кортикостероидные препараты с минимальной системной активностью (тиксокортол), либо с быстрой метаболизацией их в печени (будосонид, особенно ректальная пена). Продолжительность лечения длительная и схема с постепенной отменой препарата занимает не менее 12 недель.будосонид

Рефрактерность к стероидам и препаратам 5-аминосалициловой кислоты преодолевают назначением иммуносупрессоров (циклоспорин-А, азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, такролимус). В качестве « терапии спасения» при тяжелых атаках язвенного колита рефрактерного к кортикостероидной терапии наряду с циклоспорином-А сегодня пытаются использовать принципиально новые биологические препараты – человеческие моноклональные антитела к TNF (инфликсимаб), а также человеческие моноклональные антитела- CD3-антитела (вилизумаб). Есть указание на успешное применение моноклональных антител к интерлейкину-2 препарата базиликсимаба.

Неплохие предварительные результаты получены при лечении рефрактерных форм различными препаратами интерферона, однако они пока не нашли широкого применения в рутинной практике.

Предметом дискуссии остается эффективность гепарина в практике лечения среднетяжелых и тяжелых форм язвенного колита. Большинство исследователей подчеркивают безопасность его применения, что касается эффективности то есть восторженные отзывы о применении низкомолекулярного гепарина, как и указание на бесполезность его использования.

При легких формах язвенного колита неплохие результаты получают при назначении пробиотиков в комплексе с месалазином. Другим экзотическим методом лечения явилось применение клизм с никотином, которые заметно уменьшали частоту ложных позывов на стул у пациентов с язвенном проктитом.

Хирургическое лечение

Вопрос о хирургическом лечении может возникнуть на любом этапе лечения и наблюдения за больными с распространенными формами язвенного колита. Тяжелая токсическая атака колита в 60% случаев заканчивается экстренной колэктомией. В целом около 30% больных с хроническим течением распространенной формы язвенного колита подвергаются хирургическому лечению. Показанием к операции служат не только жизненно опасные осложнения ( токсический мегаколон, перфорация и перитонит, кишечное кровотечение и рак толстой кишки), но и рефрактерное течение хронического непрерывного колита, протекающего с дефицитом массы тела, анемией. Среди показаний к операции может быть задержка развития у детей и осложнения стероидной терапии.

Операцией выбора обычно является колэктомия (субтотальная резекция толстой кишки) с наложением илеостомы и на втором этапе реконструктивная операция формирования резервуара из тонкой кишки и закрытия илеостомы, т.е. восстановление естественного пассажа по кишечнику.

Осложнения

Различают кишечные осложнения: токсическая мегаколон при острой тяжелой атаке. Перфорация и развитие перитонита, обычно наблюдается после токсической дилятации толстой кишки. Кишечное кровотечение, массивность которого подтверждается нарушением гемодинамики, резко выраженной анемией и выделением сгустков крови из прямой кишки. Рак толстой кишки встречается при длительном течение тотального язвенного колита, достигая 18% у лиц страдающих более 20-25 лет данным заболеванием.

Внекишечные осложнения (манифестации) выявляются у 25-30% пациентов и включают: артриты, узловатую эритему, гангренозную пиодермию, сакроилеит, увеит, эписклерит, первичный склерозирующий холангит, гепатиты, некротизирующий васкулит, амилоидоз печени и почек, задержку развития и роста у детей. Ряд осложнений ассоциированы с активностью воспаления, а ряд лишь ассоциированы с данным заболеванием, например первичный склерозирующий холангит.

Прогноз

В целом прогноз у большинства больных с дистальными и левосторонними формами язвенного колита относительно благополучный и они доживают до старости, хотя и с нарушением качества жизни. У больных тотальным колитом после 8-10 лет болезни растет риск развития рака толстой кишки, который достигает 13-18% после 20 лет болезни. Эти пациенты нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении с ежегодной колоноскопией с множественной биопсией из различных участков толстой кишки, что позволяет выявить дисплазию. При высокой степени дисплазии необходимо рекомендовать колпроктэктомию. При умеренной дисплазии возможно дальнейшее наблюдение 1 раз в год, а при легкой степени дисплазии колоноскопию выполняют 1 раз в 2 года.

Полное излечение от язвенного колита возможно лишь с помощью радикальной операции – колпроктэктомии.

Болезнь Крона (гранулематозный колит)

Болезнь крона - хроническое заболевание с неспецифическим трансмуральным воспалением кишечной стенки. Наиболее часто воспаление локализуется в подвздошной и какой-либо части толстой кишки (илеоколит-60%), только в толстой кишке (колит-30%) или тонкой кишке (илеит -10%). Воспаление может возникать в любой другой части пищеварительного тракта (тощая кишка, желудок, пищевод), однако эти случаи редки и в сумме составляют не более 1%.

Заболевание впервые описано в 1932 г как странная форма туберкулеза без казеозного поражения. Как и язвенный колит встречается чаще в экономически развитых странах (Северная Америка, страны Европы, особенно Скандинавия). Несколько чаще болеют женщины. В настоящее время (вероятно, это связано с лучшей диагностикой) сглаживается различие в частоте болезни Крона и язвенного колита и ежегодно регистрируется порядка 8-10 новых случаев на 100000 населения, а общая распространенность достигает более 100 на 100000 населения.

Причина

Причина болезни Крона до конца неизвестна. Как и в случаи с язвенным колитом, в качестве возможной причины рассматривается инфекция, диетические факторы, генетическая предрасположенность, дефекты иммунологической системы.

Вероятно, болезнь Крона является гетерогенным заболеванием, при котором в качестве гена восприимчивости был идентифицирован ген NOD2(CARD15). Причем мутация данного гена определяет фенотип болезни Крона. Связь с гаплотипом показали 6 клинических характеристик: фистулообразование, поражение подвздошной кишки, левостороннее или правостороннее поражение толстой кишки, стенозы и резекции.

Важную роль в регуляции иммунного ответа и воспалительной реакции играют цитокины. Характер иммунного ответа и выработка цитокинов регулируется генетически. Ведущую роль при болезни Крона играют провоспалительные цитокины: интерферон q, тумор-некротический фактор (TNF-a), IL-12. Генотип TNF-a 308 был связан с предрасположенностью к болезни Крона. Гомозиготы TNF-a – 308 демонстрировали более высокую частоту узловатой эритемы и артрита, толстокишечную локализацию и отсутствие абдоминальных хирургических вмешательств.

Предполагают, что микроорганизмы тонкой кишки участвуют в этиопатогенезе болезни Крона, но выделить в чистом виде бактерии и вирусы пока не удается. Вместе с тем были выделены бактериальные протеины – антигены (флагелины) способные активировать врожденный иммунитет через Toll-подобные рецепторы. Они стимулируют патогенетические иммунные реакции у генетически различных хозяев. Кроме того, были выделены две PDA-производные микробные последовательности (11 и 12), идентифицированные как новые гомологи бактериальной транскрипции. Оказалось, что у больных болезнью Крона (у 43-54%, против 9% у НЯК и 5% СРК) 12-генный преобладал в препаратах подвздошной кишки независимо от фазы заболевания. Это связывает болезнь Крона с новой бактериальной последовательностью и что микроорганизм, экспрессирующий 12-генный продукт имеет отношение к патогенезу болезни Крона.

Важно, что ген NOD2 в норме обеспечивает возможность ответа на бактериальные продукты, распознавая мурамид-дипептид (структура бактерии). Мутанты NOD2, ассоциированные с предрасположенностью к болезни Крона, лишены способности распознавать мурамид-дипептид у грамотрицательных бактерий, делая их ответственными за воспаление.

В качестве гипотезы рассматривалась роль некоторых гидротированных жиров, включаемых в состав маргарина. Согласно одной из недавних гипотез механизм развития болезни первично связан с васкулитом, а в качестве триггерных механизмов могут быть курение, прием оральных контрацептивов или каких-то агрессивных макромолекул, поступающих в кишку при питании. Аргументом в пользу данного предположения является отсутствие рецидива болезни в отключенной из пассажа части кишки, после операции.

Воспалительный процесс начинается с подслизистого слоя, поэтому слизистая оболочка вначале представляется малоизмененной. Ранними проявлениями считают скопления макрофагов и лимфоцитов. Инфильтрация нейтрофилами не характерна для этого периода. Над лимфоидными фолликулами появляются мелкие афтозные язвочки. На этой ранней стадии обнаруживается обложение фибрина в артериолах, приводящие к их окклюзии. Эндотелий сосудов интимно включен в гранулемы. При прогрессировании воспаления развиваются узкие щелевидной формы язвы с продольным и поперечным направлением, создающие картину «булыжной мостовой». Часто увеличиваются брыжеечные лимфатические узлы. Характерной чертой является прерывистость участков воспаления и чередование их с малоизмененной слизистой оболочки. Глубокие язвы трещины, отек и фиброз кишечной стенки, адгезивные спайки с другими отделами кишки или органами определяют местные осложнения: воспалительный инфильтрат, непроходимость, межкишечные абсцессы и свищи. Часто могут определяться саркоидоподобные гранулемы, содержащие клетки Пирогова-Ланхганса, но в отличие от туберкулеза без казеозного распада в центре. Отсутствие фибриновой оболочки отличает их от саркоидных гранулем.

Клиническая картина

Клиническая картина, в отличие от язвенного колита, весьма разнообразна, и во многом определяется местом локализации воспаления и глубиной поражения кишечной стенки. Болезнь Крона представляет собой хроническую не резко выраженную диарею с болью в животе, длительной лихорадкой, потерей массы тела. При поражении подвздошной кишки развиваются симптомы аппендицита или кишечной непроходимости. При вовлечении прямой кишки болезнь может начинаться с симптомов острого парапроктита или анальных трещин (перианальные проявления наблюдаются у 30% пациентов). При длительном течение заболевания даже у одного больного удается проследить практически все местные проявления (осложнения) этого тяжелого трансмурального воспаления: инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, заканчивающиеся образованием наружных и внутренних кишечных свищей, стриктуры тонкой или толстой кишки с развитием кишечной непроходимости. Поражение тонкой кишки может сопровождаться синдромом мальсорбции, дефицитом витамина Д, нарушением кальциевого обмена и развитием тяжелого остеопороза со спонтанными переломами. Нередко болезни Крона сопутствует калькулезный холецистит, МКБ.

Согласно Венской классификации (1998 г.) выделяют следующие клинические формы болезни Крона:

  • нестриктурирующая, непенетрирующая
  • стриктурирующая
  • пенетрирующая.

Нужно отметить, что к пенетрирующей подгруппе относят свищи (наружные и внутренние), воспалительные инфильтраты и абсцессы брюшной полости, свищи прямой кишки. Свищи и абсцессы встречаются в 15-50% случаев, перианальные поражения у 30% пациентов. Наружные свищи, чаще бывают следствием хирургического вмешательства, открываются на переднюю брюшную стенку (после аппендэктомии) и внутренние свищи: межкишечные, кишечно-вагинальные, кишечно-пузырные.

К стриктурирующей подгруппе относят стриктуры кишки и кишечную непроходимость, как следствие трансмурального поражения и исхода воспаления в фиброз. Иногда пальпируются не воспалительные образований в брюшной полости ( inter abdominal masse).

Тяжесть клинической картины болезни может быть выражена специальным индексом активности (индекс Беста) болезни Крона: менее 150 баллов- ремиссия, 150-300 баллов легкая, 300-450 баллов среднетяжелая, свыше 450 баллов – тяжелая. Высокое бальное значение фактора самочувствия является слабым местом данного индекса в оценке активности, а следует расценивать его как индекс заболевания.

Диагноз

Диагностика болезни Крона основывается на данных клинического, рентгенологического (ирригоскопия и пассаж бария по тонкой кишке), эндоскопические исследования (ректоскопия, колоноскопия и гастроскопия), гистологические исследования. Следует отметить, что осмотр тонкой и подвздошной кишки может быть дополнен видео капсульной эндоскопией.

При проведении дифференциальной диагностики следует всегда помнить о йерсиниозе, амебной дизентерии, кишечной форме туберкулеза. Определенные трудности могут возникнуть при распознавании ишемического колита, лимфомы тонкой кишки, болезни Бехчета, колоректального рака.

Всегда проблема затрагивает распознавание болезни Крона и язвенного колита. Рентгеносимеотика и эндоскопическая картина в типичных случаях не представляет проблем для распознавания болезни Крона. Однако, банальные анальные трещины и парапроктит при язвенном колите, развитие доброкачественных стриктур ободочной кишки при длительном течении язвенного колита создают «диагностические ловушки» и могут трактоваться в пользу болезни Крона. Особенно сложная проблема возникает при колите Крона, который клинически и эндоскопически протекает как язвенный колит. Поэтому у 10% пациентов даже операционный материал не позволяет четко дифференцировать эти два заболевания и эти случаи определяются как «недифференцированный колит».

Критерии диагноза болезни Крона:

  1. Хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек, пилородуоденальное поражение;
  2. Прерывистый характер поражения;
  3. Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи;
  4. Фиброз: стриктуры;
  5. Лимфоидная ткань (гистология): афтозные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления;
  6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;
  7. Гранулемы

Достоверный диагноз болезни Крона устанавливают при наличии как минимум 3 относительных критериев (от 1 до 6), а при выявлении гранулемы – еще одного относительного критерия (от 1 до 7).

Лечение

Цель лечения болезни Крона:

  • купировать острую фазу воспаления, предупреждение и устранение осложнений, предупреждение рецидивов болезни, своевременное хирургическое вмешательство при неэффективности терапии и прогрессировании симптомов болезни, развитии жизнеопасных осложнений;
  • постоянный мониторинг течения болезни, качества жизни, побочными эффектами медикаментозной терапии при длительном непрерывном ее применении.

Базисными средствами лечения являются кортикостероиды, производные 5-аминосалициловой кислоты, антибактериальные средства и иммунодепрессанты. Последние годы революцией в лечении гранулематозного колита стали биологические методы лечения: иммунотерапия моноклональными человеческими антителами. К сожалению, чрезвычайно высокая стоимость этих средств, сдерживает их включение в базисную терапию.

Салицилаты: мезакол, салофальк, пентаза эффективны лишь для купирования легкого рецидива болезни (4 г/сутки) и для поддержания клинической ремиссии (1,5-2 г/сутки). Салофальк начинает действовать в терминальном отделе подвздошной кишки и наиболее активен в толстой кишке. Напротив, пентаза начинает действовать в двенадцатиперстной кишке и на протяжении всей тонкой кишки.

Кортикостероиды (преднизолон, метипред) способны быстро и эффективно воздействовать на воспалительный процесс, локализуемый в глубоких слоях кишечной стенки. Обычно рекомендуемые дозы 40-60 мг/сутки достаточно эффективны при среднетяжелых формах поражения. Неплохо зарекомендовал себя будесонид (9-12 мг/сутки),препарат с быстрой метаболизацией в печени и имеющий значительно меньшие системных проявлений. При легких дистальных формах препарат вводится в виде ректальных клизм или пены.

Однако, для лечения тяжелого (ИАБК > 450 баллов) приходится прибегать к назначению преднизолона из расчета 1,5 мг/кг/веса (80-90 мг/сутки) со схемой быстрого ступенчатого снижения или начинать лечение с парантерального введения гидрокортизона в дозе 500 мг/сутки.

Метронидазол (1,0 г/сутки) включают в схему терапии с первых дней лечения, но продолжительностью не более 1,5 месяцев из-за возможного развития тяжелых парастезий (периферическая нейропатия). Лечение прерывают на 2 недели и затем вновь включают в схему лечения.

Имеются указания на положительный эффект антибиотиков (ципрофлоксацин, фрамицитин) как дополнение к схеме базисной терапии.

Иммунодепрессанты ( азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат) включают в схему лечения на ранних этапах среднетяжелого и тяжелого воспаления, учитывая, что действие препаратов начинается через 10-12 недель. Длительность терапии 3-4 месяца. Лечение иммунодепрессантами способно предотвратить развитие стероидной рефрактерности и преодолеть стероидную зависимость.

Иммунокоррегирующая терапия (биотехнологическая терапия) своим появлениям обязана расшифровки механизма патогенеза аутоиммунного воспаления. Клеточная ветвь воспалительного процесса запускается провоспалитальными цитокинами (интерлейкин 1,12, тумор-некротический фактор-альфа) и целью терапии является подавление Т-хелперов и восстановление Т-супрессоров. Собственно циклоспорин и другие цитостатики ингибируют ИЛ-2 –опосредованную деятельность Т-хелперов оставляя интактной деятельность Т-супрессоров.

Основой биологической терапии являются белки, включая рекомбинантные человеческие протеины с иммунорегуляторными эффектами, моноклональные антитела (химерные, полностью человеческие) и синтезированные протеины. Уже в течение 20 лет для лечения болезни Крона используется инфликсимаб (ремикейд), который связывается с человеческим тумор-некротическим фактором и блокирует его биологическую активность. Разработаны схемы лечения различных форм болезни Крона, особенно пенетрирующей с перианальными повреждениями.

С каждым годом расширяется число этих биологических препаратов, название которых перешагнуло десяток (талидомид, онерцепт, адалимумаб, натализумаб, базиликсимаб, фонтолизумаб и др.)

Последние годы появились сообщения о новых подходах к лечению болезни Крона с использованием яиц гельминтов, мотивируя такой выбор терапии редкостью болезни Крона у носителей гельминтов в некоторых регионах.

Имеются указания на определенный эффект гипербарической оксигенации, абсорбционном аферезе гранулоцитов и моноцитов.

Находит применение и трансплантация выделенных из костного мозга гемопоэтических стволовых клеток при рефрактерных формах болезни Крона.

Хирургическое лечение

Длительные наблюдения свидетельствуют о неуклонном прогрессировании симптомов болезни и развитии осложнений. К 10 годам болезни подвергаются операции 55-65% больных, а через 15-20 лет болезни 74-90%. Большинство больных положительно оценивают результаты хирургического лечения, отмечают улучшение самочувствия, качества жизни. Однако операция не предотвращает риска рецидивов болезни Крона, и уже в ближайшие 5 лет после операции 42% больных имеют один или несколько эпизодов обострения. У некоторых пациентов повторно развиваются осложнения, требующие новых хирургических вмешательств. Показания к операции многообразны, но наиболее частыми являются приступы кишечной непроходимости, внутренние и наружные кишечные свищи, абсцессы, перфорации, токсическая дилятация, кишечные кровотечения и рак.

Хирургическими пособиями могут быть резекция пораженных сегментов кишки с анастомозом, дренирование гнойных полостей и отключение кишки, формирование обходных анастомозов, колпроктэктомия, брюшно-анальная резекция прямой кишки. При коротких стриктурах тонкой кишки возможна стриктуропластика.

Осложнения

Осложнения – перфорация в свободную брюшную полость и разлитой перитонит, а также массивные кишечные кровотечения.

Внекишечные проявления болезни Крона аналогичны тем, что наблюдаются при язвенном колите:

  • группа осложнений, связанных с активностью гранулематозного колита: артриты и артропатии, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия;
  • осложнения, ассоциированные с болезнью Крона не связанные с активностью воспаления: анкилозирующий спондилит, сакроилеит, первичный склерозирующий холангит.
  • осложнениия связанные с мальсорбцией вследствие поражения тонкой кишки: камни в почках и камни желчного пузыря, развивающиеся в связи с нарушением обмена желчных кислот и молочной кислоты. Возможно развитие амилоидоза почек. Вовлечение в воспалительный процесс мочеточников может привести к гидронефрозу.
  • к редким осложнениям следует отнести метастатические абсцессы печени.

Размещенная информация не может быть использована посетителями сайта в качестве медицинских рекомендаций. Выбор лекарственных средств и методики лечения должен осуществлять исключительно Ваш лечащий врач.

www.gmsclinic.ru

Диагностика ВЗК

Когда вы или кто-либо из членов вашей семьи отмечает нарушения пищеварения, которые не корригируются безрецептурными препаратами и которые не проходят сами по себе, нужно немедленно обратиться за медицинской помощью. Необходимо посетить не только врача-терапевта, но и гастроэнтеролога для диагностики и проведения необходимого лечения. При подозрении на воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона или язвенный колит, лучше обратиться к гастроэнтерологу, специализирующемуся на ВЗК.

При невозможности проконсультироваться с гастроэнтерологом, обратитесь к терапевту. Он может направить вас на анализы и процедуры, описанные в данной статье, на основе которых вам поставят диагноз и назначат лечение.

Обнаружение ВЗК может потребовать множества анализов, включая анализ крови, колоноскопию с биопсией, а также рентгенологическое исследование толстой и тонкой кишки. В данной статье разъясняется, какие анализы необходимы для диагностики ВЗК, а также для отслеживания текущего состояния болезни Крона или язвенного колита. Несмотря на то, что описать все возможные процедуры в статье невозможно, здесь освещаются наиболее распространенные из них.

Болезнь Крона и язвенный колит принадлежат к группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). К ВЗК также относится неспецифический недифференцируемый колит – этот термин используется, когда неясно, вызвано ли воспаление болезнью Крона или колитом (примерно 15% заболеваний). До сих пор неясно, как люди заболевают ВЗК, хотя, согласно исследованиям, генные факторы, гиперреактивность иммунной системы и факторы окружающей среды оказывают влияние на развитие ВЗК.

Множество препаратов, имеющихся в арсенале гастроэнтеролога, позволяют справляться с ВЗК на сегодняшний день лучше, чем 10 лет назад. Важно помнить, что ВЗК являются хроническими и требуют активного ежедневного внимания. Успешное лечение заболевания начинается с точного диагноза и оценки активности заболевания, включая установление точной локализации воспаления в желудочно-кишечном тракте. Выбор как терапевтического, так и хирургического методов лечения зависит от текущей клинической картины. Чем больше вы знаете о диагностических процедурах, тем лучше вы будете представлять себе течение ВЗК в долгосрочной перспективе.

Болезнь Крона или язвенный колит?

При болезни Крона воспаление может возникнуть в любой части пищеварительного тракта (от ротовой полости до ануса), в то время как язвенный колит поражает только толстую кишку (включающую ободочную кишку и прямую кишку). Некоторые средства могут применяться при лечении как язвенного колита, так и болезни Крона, а некоторые – только для определенного вида ВЗК. Также ряд препаратов используется только в случаях поражения определенных участков кишечного тракта. Необходимо, чтобы врач обнаружил очаг заболевания и выявил возможные осложнения для того, чтобы выбрать наиболее эффективный метод лечения ВЗК.

Может ли это быть не ВЗК?

Типичными симптомами при ВЗК являются боли в животе, спастические боли, диарея, примесь крови в стуле и сильная усталость. Они могут возникнуть и при язвенном колите, и при болезни Крона.

В 25-40% случаев классические признаки и симптомы ВЗК могут сопровождаться проявлениями и в других системах и органах – в глазах, суставах, коже, костях, почках и печени. Такие симптомы называются внекишечными проявлениями заболевания. У детей с ВЗК часто наблюдаются проблемы с ростом при отсутствии внешних признаков воспаления в кишечнике.

Однако все вышеперечисленные симптомы могут также быть проявлениями и других желудочно-кишечных заболеваний, например, инфекционного гастроэнтерита, диареи путешественника, целиакии, заболеваний желчного пузыря, панкреатита, язвы желудка, синдрома раздраженного кишечника (СРК) и колоректального рака. Частью процесса диагностики является исключение этих заболеваний, для чего следует начать с составления анамнеза и проведения обследования пациента.

Анамнез и обследование

Первый этап диагностики происходит во время первичного обрашения к врачу. Гастроэнтеролог (или гастроэнтеролог-педиатр, если пациент(ка) – ребенок) является наиболее квалифицированным специалистом, способным диагностировать ВЗК. Ему нужно сообщить как можно более подробную информацию о симптомах и частоте их появления. Большую помощь в установлении диагноза может оказать ведение дневника с перечислением симптомов, включая частоту дефекаций, наличие кровотечения, ночные пробуждения из-за болей или диарей, жар, боли в суставах и другие симптомы. Следует указать дату возникновения симптомов, частоту и длительность их появления, а также факторы, ухудшающие или облегчающие эти симптомы.

Гены и генетическое тестирование

Изучение семейного анамнеза помогает найти родственников, страдавших от ВЗК или другого серьезного гастроэнтерологического заболевания. Наличие близких родственников с ВЗК является важнейшим фактором риска, способствующим возникновению болезни Крона или язвенного колита, хотя в семейном анамнезе большинства пациентов с ВЗК не было случаев этих заболеваний.

Однако было доказано, что генетическое тестирование может сыграть важную роль определении вероятности возникновения болезни Крона или последующего развития осложнений у пациента(ка). Именно поэтому оно может помочь врачу принять верное решение касательно необходимого лечения.

Процесс диагностики

Врач изучает историю болезни пациента(ки) и проводит обследование желудочно-кишечного тракта, включая осмотр ануса и исследование прямой кишки. Для диагностики ВЗК и выявления конкретного вида – болезнь Крона, язвенный колит или недифференцируемый колит – проводятся различные анализы. Некоторые из них являются инвазивными, т.е. связанными с проникновением внутрь организма, а другие – неинвазивные и проводятся на образцах крови или кала, а также на основе рентгенологических изображений потенциального очага болезни.

Хотя эти процедуру кажутся устрашающими, большинство пациентов их хорошо переносят. Дети нуждаются в дополнительной поддержке, однако нужно помнить, что педиатры регулярно проводят такие процедуры и готовы дать советы о том, как сделать этот процесс менее травматичным для ребенка.

Анализы крови и кала

Частью диагностического процесса являются анализы крови. Они подразумевают забор крови (венепункцию) из вены на локтевом сгибе, хотя при некоторых анализах, особенно в педиатрии, забор проихсодит из капилляра в пальце.

Ни один анализ крови не позволяет однозначно установить диагноз ВЗК. Однако с его помощью можно выявить наличие воспаления в организме. Эти анализы не позволят определить причину воспаления, они являются показателями того, что нужно проводить дополнительные анализы, направленные на выявление источника воспаления.

Помимо того, что анализы крови являются индикаторами воспаления, они применяются и для других целей. О признаках воспаления при полном анализе крови может свидетельствовать увеличенное количество лейкоцитов. Анемию выявляют по сниженному количеству эритроцитов. С помощью анализов крови можно также оценить деятельность печени и почек, на которую может влиять ВЗК или препараты, используемые при лечении. Биохимический анализ крови на электролиты помогает обнаружить наличие обезвоживания и побочные эффекты используемых лекарственных средств.

Анализы крови являются частью и исходной диагностики, и контроля за последующим лечением. Обычно для них не требуется специальной подготовки.

Индикаторы воспаления

Биомаркеры – белки в крови и кале – помогают выявить наличие воспаления. Они используются при диагностике и прогнозировании течения болезни.

Некоторые биомаркеры используются относительно недавно – их применяют не все врачи. К биомаркерам кала относятся фекальный кальпротектин и лактоферрин. С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов являются биомаркерами крови. Согласно исследованиям, данные индикаторы успешно применяются при прогнозировании течения ВЗК, но, в то же время, могут быть обнаружены и при других гастроэнтерологических заболеваниях. Такие анализы крови и кала могут быть более полезными для повышения эффективности инвазивных анализов, обнаружения обострений и оптимизации лечения.

Исключение других возможных диагнозов при помощи обычных анализов кала

Гастроэнтерологические инфекции с аналогичными симптомами можно обнаружить с помощью анализов кала. С помощью них выявляют Clostridium difficile, кишечную палочку, кампилобактериоз, иерсинию, сальмонеллу, шигеллу и другие инфекции и бактерии.

Специальные анализы крови

К специальным анализам относятся серологические анализы крови, направленные на обнаружение биомаркеров ВЗК (например, анализы на pANCA, ASCA, CBir1 и OmpC). Данные биомаркеры обычно выявляются у 80% пациентов, а у 15-20% их может не быть. Эти анализы не нужно сдавать всем пациентам, т.к. в большинстве случаев врачи могут поставить диагноз без них. Кроме того, эти биомаркеры не были обнаружены у достаточного числа больных с диагностированными ВЗК, но могут присутствовать у пациентов, не страдающих ВЗК.

Важно понимать, что применение биомаркеров – это результат недавных исследований, и отношение медиков к нему неоднозначное. Ряд анализов помогает врачам осуществить диагностику и наблюдение за заболеванием. Врач может назначить не все анализы. Перспективы меняются с развитием данных исследований.

Анализы для назначения оптимального лечения

Если врач назначает лечение меркатопурином или азатиоприном, пациентов(ок) могут направить на анализ гена ТПМТ (риск токсических реакций на 6-меркаптопурин тио- и азатиопуоины), выявление полиморфизмов A719G (генотип ТПМТ*3С) и G460A (генотип ТПМТ*3В)). Этот анализ помогает определить индивидуальную возможность использования и оптимальную начальную дозу этих препаратов.

Также перед лечением с использованием лекарств-ингибиторов ФНО (фактора некроза опухолей), может потребоваться проведение туберкулиновой пробы (реакции Манту). Эта проба направлена на выявление наличия контакта с возбудителями туберкулеза, которые могут активизироваться, если пациенту будет назначено лечение с использованием ингибиторов ФНО.

Наблюдение за состоянием здоровья при помощи лабораторных анализов

Если у вас было выявлено ВЗК, даже при отсутствии симптомов или внекишечных проявлений, необходимо будет периодически проводить анализы крови для выявления активного воспаления и осложнений болезни/лечения. ВЗК могут быть обманчивыми. Даже при возникновении воспаления или на начальной стадии возникновения осложнений, вы можете чувствовать себя хорошо. Важно понимать, что результаты анализов меняются со временем, отражая состояние больного(ой). Анализы – это «снимки» состояния пациента на конкретный момент времени, а не долгосрочная картина заболевания. Регулярно проводятся следующие анализы:

  • Полный анализ крови – выявляет анемию, инфекцию, воспаление, помогает контролировать действие некоторых лекарств.
  • Анализ на скорость оседания эритроцитов – помогает выявить воспаление
  • Анализ на С-реактивный белок – помогает выявить воспаление
  • Исследование печеночных ферментов – выявляет осложнения со стороны печени
  • Анализ крови на электролиты – используется для обнаружения обезвоживания и побочных эффектов лекарственной терапии
  • Анализ кала на биомаркеры и на культуры бактерий – помогает выявить воспаление и инфекционные осложнения

Обычная диагностика ВЗК: эндоскопия и биопсия

Эндоскопия – это процедура, при которой врач проводит осмотр внутренних органов при помощи специального инструмента – эндоскопа. Эндоскоп представляет из себя длинную, тонкую, гибкую трубку с камерой на одном конце. При проведении эндоскопии врач видит увеличинное изображение кишечника на экране, и это позволяет ему(ей) оценить состояние пищеварительного тракта и слизистой оболочки кишечника, а также облегчает выполнение биопсии. Во время эндоскопии врач возьмет биопсию тканей внутренней стенки кишечника, чтобы оценить микроскопическое воспаление.

Во время процедуры могут использоваться различные виды инструментов: колоноскоп, сигмоидоскоп, а также интестиноскоп.

Хотя лабораторные анализы являются весомыми при диагностике ВЗК, самую важную роль играет именно эндоскопия. Она помогает врачу обнаружить наличие и местоположение воспаление, оценить степень тяжести, выполнить биопсию для подстверждения диагноза. Эндоскопия также важна при наблюдении за лечением. Заживление слизистой оболочки кишечника – это показатель эффективности терапии.

Колоноскопия

Учитывая, что при ВЗК чаще всего поражаются толстая кишка и дистальный отдел подвздошной кишки, колоноскопия является наиболее распространенным видом эндоскопии, применяемым для диагностики и наблюдением за ВЗК. Специалист вводит эндоскоп в прямую кишку пациента на всю длину толстой кишки и дистального отдела тонкой кишки (подвздошной кишки). Обычно для уменьшения дискомфорта колоноскопия проводится под наркозом. Многие пациенты спят в течение всей процедуры и даже не помнят, что ее проводили. При возникновении неприятных ощущений во время колоноскопии, об этом необходимо сообщить врачу для корректировки дозы наркоза.

Подготовка к колоноскопии сложна. Для того, чтобы врач мог обследовать слизистую оболочку кишечника, необходимо заранее очистить кишечник от каловых масс. Чтобы подготовиться к процедуре, нужно

  • Соблюдать специальный режим питания
  • Принять слабительное (по назначению врача)
  • Ввести очистительную клизму вечером накануне колоноскопии
  • Надеть свободную, удобную одежду в день процедуры
  • Попросить друзей или родственников проводить и встретить вас после колоноскопии.

Перед процедурой нужно выпить слабительное для очистки кишечника. Важно четко следовать инструкции. Слабительное может иметь неприятный вкус. Этот процесс занимает много времени и может быть очень неприятным, однако его результатом является чистый кишечник, что способствует проведению эффективной колоноскопии.

Обычно колоноскопия – это безопасная процедура, однако, существует ничтожный риск перфорации кишки во время обследования. Вероятность такого риска нужно обсудить со специалистом, который проводит колоноскопии.

Многих пациентов интересует эффективность менее инвазивной виртуальной колоноскопии. Хотя такое рентгенологическое исследование является ноу-хау, его не рекомендуется применять при подозрении на ВЗК, где необходим непосредственный обзор толстой и тонкой кишки, а также выполнение биопсии.

Хромоколоноскопия

Пациента могут направить на колоноскопию для обнаружения полипов или предраковых мутаций. Хромоколоноскопия – это колоноскопия, при которой применяется окрашивание жидкой голубой краской, для того, чтобы врач мог визуально обнаружить едва различимые изменения на слизистой оболочке кишечника. С помощью такой процедуры можно обнаружить ранние плоские полипы, с которых может быть осуществлен забор биопсии или которые могут быть удалены. После хромоколоноскопии фекалии пациентов будут некоторое время окрашены.

Другие виды эндоскопии

Для оценки состояния пациентов с диагностированными ВЗК или с подозрением на них проводятся и другие виды эндоскопии.

  • Сигмоидоскопия – это эндоскопический осмотр прямой и сигмовидной кишки. Эта процедура применяется, когда врачу нужно подтвердить наличие воспаление на данном участке толстой кишки. У пациентов с язвенным колитом воспаление начинается в прямой кишке, поэтому сигмоидоскопия – это хороший способ подтверждения диагноза, а также наблюдения за реакцией организма на лечения. Ее обычно проводят без наркоза, т.к. данная процедура не продолжительна и причиняет меньший дискомфорт, чем колоноскопия. Подготовка к сигмоидоскопии проще, чем подготовка к колоноскопии – обычно нужно поставить 1-2 клизмы в день процедуры.
  • Эзофагогастродуоденоеюноскопия – распространенная процедура, используемая при наличии ряда симптомов, например, боли в верхнем этаже брюшной полости, тошнота, рвота, трудности при глотании. Перед проведением данного вида эндоскопии требуется, чтобы больной(ая) не ел(а) как минимум за 8 часов до процедуры. Болезнь Крона может поразить пищевод, желудок и верхний отдел тонкой кишки – что и исследуется при проведении верхней желудочно-кишечной эндоскопии. Более длинный эндоскоп – энтероскоп – используется для обнаружения воспаления в верхнем отделе тонкой кишки. При обычной энтероскопии обследуется первая треть тонкой кишки.
  • Капсульная эндоскопия – новый метод исследования, который позволяет врачу получить изображение всей тонкой кишки. Одноразовая видеокапсула - это источник света и видеокамера, защищенные специальной оболочкой. Вечером накануне процедуры также нельзя есть, а также может потребоваться очистительная клизма. На поясе пациента закрепляется записывающее устройство, пациент проглатывает видеокапсулу, размером с рублевую монетку, и возвращается к своей обычной деятельности. Тем временем, видеокапсула попадает в тонкую кишку и передает примерно 60 000 изображений на записывающее устройство. В конце дня пациент возвращается к врачу для получения снимков. Видеокапсула выходит вместе с экскрементами. Капсульная эндоскопия не рекомендуется пациентам с наличием стриктур ЖКТ, т.к. видеокапсула может застрять в тонкой кишке, что ведет к непроходимости и иногда может потребовать хирургического вмешательства. Кроме того, при проведении капсульной эндоскопии невозможно выполнить биопсию.
  • Эндоскопическая ультрасонография (эндоУЗИ) – относительно новая процедура, при которой ультразвуковой датчик, прикрепленный к эндоскопу, используется для получения снимков глубоких слоев пищеварительного тракта. У пациентов с ВЗК эндоУЗИ применяется для обнаружения свищей в области прямой кишки. Свищи – это каналы, соединяющие петли кишки между собой, кишку с другими органами или кожей.

Значение биопсии

При патологогистологическом исследовании производится исследование забранной во время биопсии ткани под микроскопом на предмет особых признаков, помогающих обнаружить ВЗК. Исследования биопсии может длиться до недели.

Рентгенологические снимки или диагностическая визуализация

Традиционная верхняя желудочно-кишечная эндоскопия и колоноскопия не позволяют исследовать около двух третей тонкой кишки. Наряду с капсульной эндоскопией, рентгенологические исследования (диагностическая визуализация) проводятся с целью изучения этих участков кишки, а также области вне кишечника.

Рентгенология подразумевает получение изображений внутренних органов. При ВЗК проводится целый ряд рентгенологических обследований:

  • Ирригоскопия
  • Компьютерная томография и энтерография
  • Сцинтиграфия лейкоцитов (визуализация белых кровяных телец)
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) и энтерография
  • Ультрасонография (УЗИ)

Врач может провести дополнительные обследования в зависимости от симптомов и результатов лабораторных исследований.

Подробнее о диагностической визуализации

Рентген

Не требует подготовки. Пациент получает малую дозу радиации.

Рентгенография представляет собой самый старый способ визуализации внутренней структуры организма. Она отличается дешевизной и эффективна для выявления непроходимости в тонкой или толстой кишке. Так, у пациентов с болезнью Крона может формироваться воспалительное или рубцовое сужение в тонкой кишки. Такое состояние называется непроходимостью тонкой кишки. Толстая кишка также может быть расширена: изредка у больных язвенным колитом наблюдается расширение толстой кишки – токсический мегаколон. Эти серьезные осложнения можно обнаружить при помощи рентгенографии

Ирригоскопия

Подготовка отнимает как минимум полдня в стационаре или поликлинике для обследования толстой или тонкой кишки. Врач подробно разъяснит, как следует готовиться к данным обследованиям. Пациент подвергается незначительному облучению.

В качестве контрастного препарата используется бариевая взвесь (сульфат бария) – густая жидкость, которую вводят ректально или перорально.

Во время ирригоскопии сульфат бария вводят сразу в толстую кишку через зонд в прямой кишке. Во время обследования толстую кишку накачивают воздухом, чтобы получить лучшее изображение.

Компьютерная томография и энтерография

При компьютерной томографии одновременно делаются рентгеновские снимки с разных ракурсов для того, чтобы получить более достоверное изображение внутренних органов. Для достижения лучшего эффекта контрастный препарат может вводиться перорально, ректально или внутривенно. Во время обследования пациент лежит на специальном столе, который двигается через томограф, снимающий каждый этаж брюшной полости. Дизайн более новых аппаратов является открытым (для пациентов с клаустрофобией). Компьютерная томография брюшной полости длится 5-20 минут. Снимок используется для того, чтобы исключить такие осложнения ВЗК, как внутрибрюшные абсцессы, стриктуры, непроходимость, свищи, перфорация.

Разновидностью данного обследования является энтерография. Во время этого исследования, специальный контрастный препарат вводится перорально и/или внутривенно для получения лучшего изображения кишечника. Кроме того, при помощи энтерографии строится трехмерное изображение, способствующее более качественной визуализации тонкой кишки по сравнению с другими органами. С помощью данной процедуры врач может выявить зоны воспаления и сужения.

При данном обследовании пациент подвергается значительной дозе радиации. Необходимо обсудить с врачом возможные альтернативы (например, МРТ).

Важно помнить, что у некоторых пациентов наблюдается аллергия на введения контрастного препарата внутривенно. Если у вас есть подозрение на такую аллергию, сообщите об этом врачу. Пациенты с заболеваниями почек, диабетом или страдающие от обезвоживания подвержены большей степени риска возникновения побочных эффектов со стороны почек при внутривенном введении контрастного вещества.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ используется для визуализации внутренних органов, мышц, мягких тканей и мозга. Здесь не применяется радиационное излучение. Сигнал превращается в изображение органов, и на снимках получается изображение органов без лежащих поверх них петель кишечника. МРТ также используется для обнаружения внеорганных проявлений.

Во время МРТ пациент лежит на столе, пока аппарат генерирует изображение. Некоторым пациентам некомфортно находиться в замкнутом пространстве, однако, новые аппараты являются более открытыми. Предупредите врача о своей болезни замкнутых пространств.

Благодаря техническому прогрессу, возможности МРТ по обследованию ВЗК увеличились, что привело к тому, что применение МРТ распространено для получения снимков тонкой кишки высокого качество. Магнитно-резонансная энтерография возникла как альтернатива компьютерной энтерографии для обследования тонкой кишки. Кроме того, МРТ таза применяются при оценке степени тяжести заболевания, а также при выявлении абсцесса или инфекции у пациентов с перианальной болезнью Крона.

Чтобы избежать осложнений после МРТ, необходимо сообщить врачу о наличии кардиостимулятора или других металлических имплантов.

Сцинтиграфия

Сцинтиграфия лейкоцитов – это снимок белых кровяных телец, используемых для того, чтобы обнаружить лейкоциты, переместившиеся в ткань кишечника, и вызвавшие воспаление. Этот снимок делается для того, чтобы выявить наличие очагов активного воспаления.

Ультрасонография (УЗИ)

УЗИ используется для изучения органов брюшной полости, в частности печени, желчного пузыря, органов малого таза. На сегодняшний день для диагностики перианальной болезни Крона используются как эндоскопическая ультрасонография, так и МРТ. При УЗИ пациент не облучается, т.к. исследование проводится при помощи ультразвуковых волн, находящихся за пределом слышимости человека. Несмотря на то, что ультрасонография не требует никакой подготовки (кроме того, что за несколько часов до обследования нужно не есть), все же следует проконсультировать с врачом.

Значение диагностической визуализации

Как и в случае с лабораторными анализами, значение диагностической визуализации в диагностике и лечении ВЗК велико. Рентгенологические снимки позволяют не только обнаружить наличие болезни Крона, но и определить степень тяжести воспалительного процесса и оценить осложнения болезни, такие, как непроходимость, формирование свищей и асбцессов. Эта информация позволит врачу выбрать наиболее оптимальное лечение. Для более подробной информации обратитесь к статье «Лечение ВЗК». Даже после диагностики ВЗК визуализация может применяться для того, чтобы определить, как организм реагирует на лечение, а также для того, чтобы убедиться, что болезнь находится в состоянии ремиссии. Таким образом, осуществляется наблюдение за ВЗК.

Радиационные риски

Ряд исследований подтверждает, что радиация является фактором риска возникновения рака. Очевидно, что большинство пациентов в наибольшей степени подвергнуты радиации при проведении медицинских рентгенологических обследований. На сегодняшний день компьютерная томография является исследованием, при котором пациенты подвергаются наибольшей дозе радиации среди всех описанных здесь процедур. Несмотря на высокую степень радиационного облучения при компьютерной томографии, она остается одним из самых эффективных способов диагностики ВЗК и их осложнений. Однако другие обследования, например, МРТ и УЗИ, все больше внедряются в практику для того, чтобы уменьшить подверженность пациентов радиационному излучению.

Нужно обсудить с врачом все преимущества и недостатки любого диагностического или терапевтического метода. Не бывает безрисковых вариантов, но риск радиации при визуализации несравнимо меньше риска отказа от лечения ВЗК или недостаточной степени наблюдения за болезнью.

Необходимо сообщить врачу о беременности, т.к. пациентке нельзя проводить обследования, которые подвергают плод излучению.

Обычные анализы кала и крови

Обследование

Описание

Что выявляет

Анализ на С-реактивный белок

Анализ на С-реактивный белок

Воспаление (общее)

Анализ на скорость оседания эритроцитов

Анализ на скорость оседания эритроцитов

Воспаление (общее)

Полный анализ крови

Полный анализ крови

Анемию, инфекцию, воспаление

Биохимический анализ крови на электролиты

Натрий, калий, хлорид, диоксид углерода

Обезвоживание

Анализ ферментов печени

Анализ ферментов печени

Побочное действие препаратов, первичный склерозирующий холангит

Витамин B12

 

Анемия, состояние питание

Витамин D

 

Состояние минералов костей

Фекальный кальпротектин

Белок кала

Активное кишечное воспаление

Лактоферрин

Белок кала

Активное кишечное воспаление

Специальные анализы крови

Анализ

Описание

Цель

pANCA

Перинуклеарные антинейтрофильные антитела

Отличить язвенный колит от болезни Крона

ASCA

Антидрожжевые антитела

Отличить болезнь Крона от язвенного колита

CBir1

Антифлагеллиновые антитела

Выявляет болезнь Крона

OmpC (С-реактивный белок внешней мембраны)

анти-OmpC антитела

Выявляет болезнь Крона

ТПМТ

Метилтрансфераза тиопурина

Выявляет безопасность использования и начальную дозировку азатиоприна или 6-меркатопурина

Диагностическая визуализация

Предположительный очаг ВЗК или осложнения

Возможные исследования

Болезнь Крона подвздошной кишки

Колоноскопия, компьютерная энтерография, магнитно-резонансная энтерография, капсульная эндоскопия

Болезнь Крона верхних отделов пищеварительного тракта

Верхняя желудочно-кишечная эндоскопия

Перианальная болезнь Крона

МРТ-УЗИ (эндоскопическая)

Первичный склерозирующий холангит

Ретроградная холангиопанкреатография

Желчные протоки и протоки поджелудочной железы

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Перфорации, абсцессы

Обычная рентгенография и компьютерная томография

Данный список анализов и обследований не является исчерпывающим. Проконсультируйтесь с врачом по поводу других возможных исследований.

Если пациент - ребенок

Хотя ВЗК обычно проявляются в молодости, количество заболеваний среди детей увеличивается. Дети – это не маленькие взрослые, поэтому диагностика и лечение ВЗК или любого другого заболевания должны быть адаптированы с учетом их физиологии.

Вам нужно будет проконсультироваться с гастроэнтерологом-педиатром, специалистом по ВЗК у детей. Типичными симптомами ВЗК у детей являются:

  • Боли в животе
  • Диарея
  • Усталость
  • Жар
  • Выделение крови из прямой кишки
  • Снижение веса

Гастроэнтеролог-педиатр направит ребенка на самые безопасные и необходимые анализы и обследования и обсудит цели лечения с родителями. Очевидно, что ребенка нужно избавить от симптомов как можно скорее. Однако для оценки состояния, полного выздоровления и предотвращения возникновения осложнений, может потребоваться проводить регулярные лабораторные анализы и эндоскопию. В зависимости от результатов этих исследования врач будет вносить изменения в план лечения.

Педиатр также может проводить разъяснительную работу и оказывать поддержку ребенку в это трудное время.

Особенности диагностики ВЗК у детей

Необходимо свести к минимуму проведение процедур диагностической визуалиации для того, чтобы снизить подверженность радиационному облучению. Все чаще прибегают к МРТ, т.к. она не требует облучения. Однако МРТ все еще находится в стадии развития и может не быть доступна повсеместно. Также МРТ является более дорогой процедуры. Анализы кала на фекальный кальпротектин и лактоферрин помогают выявить необходимость дополнительного диагностического обледования. При заборе крови на анализ у детей требуется лишь две чайные ложки крови, и поэтому большинство детей спокойно реагируют на забор крови. Если ребенок боится, следует научить его некоторым техникам релаксации, а также нанести обезболивающий крем.

Другой особенностью ВЗК у детей является проведение эндоскопии. Как и в случае со взрослыми пациентам, колоноскопия играет ключевую роль при диагностике. В отличие от взрослых, детям дают не местный, а полный наркоз. Осложнения возникают крайне редко, особенно когда процедура проводится в поликлинике или специализированном центре.

Важно помнить, что педиатр направит ребенка на соответствующие обследования только в случае, если клиническая картина будет подразумевать возможность ВЗК – и это нельзя игнорировать. Кроме того, риск невыявления ВЗК у ребенка или ненадлежащего наблюдения за болезнью куда больше, чем риск, вызванный диагностическими процедурами.

Колоноскопия в целях своевременного выявления рака

Язвенный колит и болезнь Крона являются факторами риска развития рака толстой кишки. Он развивается примерно у 5% больных язвенным колитом. Риск возрастает с увеличением продолжительности заболевания и при более протяженном поражении толстой кишки

Рекомендовано проводить наблюдение за толстой кишкой с помощью проведения колоноскопии (превентивная мера по поиску признаков рака) через 8-10 лет с момента выявления язвенного колита или болезни Крона. Врач может направлять пациента на регулярные обследования для выполнения биопсии толстой кишки. С ее помощью можно обнаружить дисплазии – предраковые образования в толстой кишке. Техника наблюдения постоянно меняется, поэтому нужно узнавать у врачей о том, какие изменения произошли в технологии выявления рака толстой кишки. При условии правильного лечения и наблюдения за ВЗК, шансы на поддержание здоровья в течение долгого времени и на своевременное выявление признаков других заболеваний увеличиваются.

Запись на обследования

Записаться на диагностические обследования и процедуры бывает сложно. Обычно не предусматривается порядок прохождения этих процедур, но результаты исследований нужно получить в разумный срок. Если вы больны и проходите первичный осмотр или испытываете серьезное обострение, то обследования являются более срочными, чем при обычном наблюдении, на которое можно записаться и через несколько месяцев. Однако врач может потребовать результаты обследований как можно скорее, поэтому необходим гибкий подход к планированию собственного времени. Между получением результатов биопсии и началом лечения проходит время. Иногда ряд обследований для удобства объединяют.

Предупредите начальство на работе о необходимости взять больничный в дни обследований. Если такой возможности нет, подумайте о том, чтобы взять неоплачиваемый отпуск. Помните, что ВЗК – это серьезная проблема, и необходимо войти в состояние ремиссии как можно скорее для того, чтобы вернуться к профессиональной деятельности.

Если пациент – ребенок, нужно поговорить с его учителями в школе и обсудить, как можно нагнать или отработать пропущенные занятия в дни обследования.

Вопросы, которые нужно задать врачу:

  • Какова цель обследования? Что означает позитивный результат?
  • Нужно ли не есть накануне обследования? Как еще подготовиться к нему?
  • Сколько длится обследование?
  • Нужно приходить в одиночку или с сопровождающим?
  • Когда будут результаты обследований? У кого их можно получить? Выдадут ли мне копию результатов?
  • Нужно ли повторять данную процедуру? Если да, то как часто?

Поддержка

Если у вас подозрение на ВЗК, как можно раньше заручитесь поддержкой. Другие пациенты могут помочь вам справиться с новым и неизвестным явлением. Особенно это актуально для родителей детей, больных ВЗК – опыт других родителей будет для них полезным и успокаивающим.

Повседневная жизнь

Постоянное наблюдение за ВЗК не должно менять вашу повседневную жизнь. Это просто станет дополнительным аспектом вашей жизни и ухода за вашим телом. Точный диагноз и надлежащее наблюдение за течением болезни Крона или язвенного колита дают вам шанс прожить полноценную жизнь и воплотить все свои мечты и цели.

Будущее диагностики

Мы ждем, что в будущем диагностические обследования помогут точнее выбирать лекарства и определить тяжесть течения заболевания. На сегодняшний день ученые изучают возможность использования биомаркеров в сочетании с новыми генетическими обследованиями в целях прогнозирования развития ВЗК у пациент и его членов семьи.

Диагностическая визуализация – это также поле работы ученых по улучшению технологий диагностики ВЗК. Так, молекула белка аддрессина (MAdCAМ-1) может в последствии использоваться при МРТ. Эта молекула направлена на обнаружение воспаление в кишечнике и может позволить осуществить неинвазивную диагностику и наблюдение за течением ВЗК.

Медики разрабатывают новые инструменты для выявления причин возникновения воспаления при ВЗК, а также способов его предотвращения и излечения.

Глоссарий

p-ANCA (Перинуклеарные антинейтрофильные антитела) – серологическое обследование, направленное на диагностику язвенного колита (а также отличие его от болезни Крона) и прогнозирование течения болезни.

Анализ на скорость оседания эритроцитов – лабораторный анализ крови, направленный на общее выявление наличия воспаления в организме

Анализ на С-реактивный белок – анализ, направленный на общее выявление наличия воспаления в организме

Анти-Ompc (С-реактивный белок внешней мембраны) – антитело белка на внешней мембране, являющееся важными биомаркером. Согласно новейшим исследованиям, уровень этого антитела высок у пациентов, в чьем семейном анамнезе присутствуют и случаи болезни Крона, и случаи колита

Антидрожжевые тела – серологическое исследование, помогающее отличить болезнь Крона от язвенного колита и предсказать течение болезни

Антифлагеллиновые антитела – потенциальные биомаркеры болезни Крона с такими осложнениями, как свищи, разрывы или другие серьезные проблемы

Биомаркеры – белки организма, которые можно обследовать лабораторно для диагностики и лечения заболевания

Биопсия – забор образца ткани патологом для диагностики и определения вида болезни

Биохимический анализ крови на электролиты – лабораторный анализ крови на наличие сывороточного натрия, калия, хлорида и диоксида углерода, которые могут свидетельствовать об обезвоживании или других осложнениях или побочных эффектах

Виртуальная колоноскопия – менее инвазивная, новая технология проведения колоноскопии без наркоза и с использованием рентгеновских лучшей и компьютерных технологий, позволяющих создать трехмерное изображение внутренней стенки толстой кишки. На данный момент виртуальная колоноскопия не используется для диагностики или наблюдения за течением ВЗК.

Внекишечные проявления ВЗК – признаки и симптомы ВЗК, возникающие вне пищеварительного тракта

Гемоглобин и гематокрит – величины, используемые для измерения числа эритроцитов при проведении полного анализа крови (особенно при выявлении анемии)

Гранулема – скопление видимых под микроскопов фагоцитов в слизистой оболочке кишечника, которые свидетельствует о попытке организма избавиться от инородного материала. Иногда наблюдаются при болезни Крона (но не всегда)

Компьютерная томография – обследование с использованием рентгеновских лучей, визуализирующее внутренние органы

Компьютерная энтерография – разновидность компьютерной томографии, при которой пациент проглатывает контрастный препарат для того, чтобы на снимке четко проявился кишечник

Лактоферрин – биомаркер кала, являющийся индикатором кишечного воспаления, которое помогает предсказать обострение ВЗК.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – обследование при помощи визуализации внутренних органов, осущественная за счет магнитного поля и резонанса радиоволн.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография – вид МРТ, который позволяет врачу увидеть желчные протоки (аналогично снимкам при ретроградной холангиопанкреатографии)

Метилтрансфераза тиопурина (ТПМТ) – лабораторный анализ активности фермента в крови, который способствует распаду азатиоприна и 6-меркатопурина. Анализ направлен на установление необходимой дозировки этих средств

Полный анализ крови – лабораторный анализ крови, который помогает выявить анемию, инфекцию, воспаление

Рентгенологический – связанный с рентгеновскими лучами

Реакция Манту (туберкулиновая проба) – проба, которую рекомендуется делать всем пациентам, применяющим биологическите препараты, чтобы выявить скрытый или активный туберкулез.

Ретроградная холангиопанкреатография – вид эндоскопии, при котором для диагностики первичного склерозирующего холангита используется рентгенография.

Серологическое обследование – исследование, направленное на выявление антител (белков), которые могли развиться вследствие реакции организма на инфекцию, инородные или собственные белки.

Снимок плотности костей – рентгеновский снимок, помогающий оценить толщину костей и риск возникновения остеопороза (патологическая хрупкость костей) и переломов

Токсический мегаколон – острое заболевание, при котором расширена и увеличена толстая кишка; осложнения язвенного колита

Ультрасонография (УЗИ) – обследование, при котором визуализация строится за счет высокочастотных звуковых волн, находящихся вне слышимости человека, которые передаются в ткани тела через датчик, который также возвращает информацию на экран компьютера.

Фекальный кальпротектин – анализ кала, направленный на выявление кишечного воспаления, который помогает предсказать обострение заболевания

www.vzk-life.ru

Воспалительные заболевания кишечника: симптомы, диагностика, лечение

Болезнь Крона — хроническое заболевание, при котором происходит грануле матозное воспаление, поражающее любую часть ЖКТ. Язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника, при котором обязательно поражается прямая кишка.

Причиной воспаления служат клеточно-опосредованные реакции в слизистой оболочке. Точная причина ВЗК остается неясной, однако результаты исследований позволяют предполагать, что при наличии многофакторной генетической предрасположенности пусковым фактором иммунной реакции служит нормальная кишечная микрофлора. Не удалось обнаружить специфического фактора внешней среды, питания, инфекционного агента, служащего причиной ВЗК.

Несмотря на сходство БК и ЯК, в большинстве случаев можно различить эти две формы ВЗК. Примерно в 10% колит расценивается как недифференцируемый. Термин «колит» подразумевает именно воспалительный характер поражения толстой кишки (язвенный, гранулематозный, ишемический, лучевой, инфекционный). Спастический (слизистый) колит - неправильно употребляющийся термин, которым подчас обозначают функциональное расстройство кишечника.

Эпидемиология. ВЗК развиваются в любом возрасте, но чаще начинаются до 30 лет, пик заболеваемости приходится на 14-24 года. Второй, меньший пик отмечается в 50-70 лет; однако в этой группе могут примешиваться случаи ишемического колита.

ВЗК чаще встречается улиц, имеющих североевропейское и англосаксонское происхождение, а у евреев ашкенази регистрируется в 2-4 раза чаще, чем у других представителей европеоидной расы. Заболеваемость лиц африканского и латиноамериканского происхождения, проживающих в Северной Америке, нарастает. Половых различий в частоте развития ВЗК не отмечено. Риск заболеваемости родственников 1-й степени родства пациентов, страдающих ВЗК, повышен в 4-20 раз; абсолютный риск у них достигает 7%. Семейная предрасположенность значительно более выражена при БК, чем при ЯК. Обнаружено несколько генетических мутаций, лежащих в основе предрасположенности к БК (некоторые, возможно, предрасполагают к ЯК).

Представляется, что курение способствует обострению болезни Крона, но снижает риск развития язвенного колита. Прием НПВС может усугублять проявления ЯК.

Внекишечные проявления

Как при БК, так и при ЯК, помимо кишечника, отмечается поражение других органов. Большинство внекишечных проявлений значительно чаще наблюдаются при ЯК и колите в рамках БК, чем при БК, ограничивающейся поражением тонкой кишки. Внекишечные проявления можно разделить на 3 группы:

  1. Проявления, которые наблюдаются одновременно с обострениями ВЗК (развиваются и стихают вместе с обострениями). К ним относятся периферический артрит, эписклерит, афтозный стоматит. Артрит мигрирующий и преходящий, как правило, с поражением крупных суставов. Хотя бы один из этих признаков отмечается более чем у трети пациентов с ВЗК, находящихся в стационаре.
  2. Проявления, происхождение которых отчетливо связано с ВЗК, но наличие которых не зависит от обострения болезни. Анкилозирующий спондилит чаще развивается у пациентов-носителей антигена HLA-B27. Первичный склерозирующий холангит (фоновая патология для развития холангиокарциномы) в значительной степени ассоциирован с ЯК или БК. Холангит может проявиться до или одновременно с кишечным поражением и даже спустя 20 лет после колэктомии. Некоторые из этих болезней могут за многие годы предшествовать развитию ВЗК; их выявление должно побудить к обследованию с целью исключения ВЗК.
  3. Проявления, развивающиеся вследствие нарушения физиологических функций кишечника. Они наиболее типичны для тяжелых форм болезни Крона с поражением тонкой кишки. Мальабсорбция может развиваться при расширенной резекции подвздошной кишки и сопровождается дефицитом жирорастворимых витаминов, витамина В12, минеральных веществ, что выражается в развитии анемии, гипокальциемии, гипомагниемии, нарушений свертывания, деминерализации костной ткани. У детей мальабсорбция сопровождается задержкой роста и развития. К другим проявлениям относятся образование мочевых камней (вследствие избыточного всасывания оксалатов), гидроуретер и гидронефроз (вследствие сдавления мочеточника кишечным воспалительным инфильтратом) образование желчных камней, амилоидоз.

Тромбоэмболические осложения могут развиваться вследствие различных причин и относятся ко всем трем категориям внекишечных проявлений.

Воспалительные заболевания кишечника: симптомы язвенного колита

  • Постепенное развитие симптомов с прогрессированием до тяжелой степени.
  • Диарея.
  • В стуле часто обнаруживают слизь, гной и кровь.
  • Иногда наблюдают боль в животе (не является ведущим симптомом, хотя пациенты часто предъявляют жалобы на спастическую боль внизу живота; выраженная боль в животе указывает на тяжелый приступ с острым расширением).
  • Диарея, ночная диарея, отсутствие аппетита и похудение.
  • Афтозные язвы (также наблюдают при болезни Крона).
  • Выясняют, не бросил ли пациент курить незадолго до появления вышеперечисленных симптомов (провоцирующий фактор).

Осмотр при язвенном колите

Проверяют наличие лихорадки, симптомов дегидратации (тахикардии, постуральной гипотензии) и вздутия живота. Болезненность при пальпации живота или отстранение руки при проведении пальпации пораженной части толстой кишки может указывать на дилатацию кишки или ее перфорацию. Этот симптом может не проявляться при проведении гормональной терапии. Системные проявления определяют наличие внекишечных симптомов заболевания.

Симптомы Болезни Крона

  • Диарея (80%).
  • Боль в животе (50%).
  • Лихорадка (40%).
  • Обструктивные симптомы (колика, рвота).
  • Кровотечение из прямой кишки (50%).
  • Заболевание может манифестировать внекишечными симптомами, такими как узловатая эритема (5-10%), артропатия (10%), поражение глаз (5%).
  • Симптомы анемии (железодефицитной, В12-дефицитной, фолатдефицитной) или нарушение питания.

Осмотр при болезни Крона

Оценивают состояние питания пациента и наличие у него гипотрофии. Обследуют пациента на предмет наличия у него обструкции кишечника (стриктуры), свищей между кишечником и другими органами, токсического мегаколона (диаметр толстой кишки по данным рентгенографии более 6 см), который при болезни Крона встречают намного реже, чем при язвенном колите.

Внекишечные симптомы язвенного колита   

Определяющие активность процесса   

  • Афтозные язвы   
  • Жировой гепатоз   
  • Узловатая эритема   
  • Периферическая артропатия   
  • Эписклерит
  • Гангренозная пиодермия
  • Передний увеит   

Не определяющие активность процесса   

  • Холангиокарцинома.   
  • Внекишечные симптомы болезни Крона

Определяющие активность процесса

  • Афтозные язвы (20%)
  • Узловатая эритема (5%)
  • Гангренозная пиодермия (0,5%)
  • Острая артропатия (8%)
  • Поражение гпаз (5%)
  • Конъюнктивит
  • Эпискперит
  • Увеит

Не определяющие активность процесса

  • Сакроилеит (15%)
  • Анкилозирующий спондилит (4%)
  • Заболевания печени (5%)
  • Желчнокаменная болезнь (часто)
  • Хронический активный гепатит (2%)
  • Цирроз (2%)
  • Жировой гепатоз (5%)

Признаки тяжелого обострения воспалительного заболевания кишечника

  • Стул чаще 6 раз в день.
  • Системные симптомы: лихорадка и тахикардия.
  • Альбумин ниже 30 г/л.
  • Токсическая дилатация кишки

Воспалительные заболевания кишечника. Лабораторно-инструментальные методы исследования

Анализ крови. При тяжелом обострении колита может развиваться анемия, которая нередко носит характер железодефицитной. Наряду с этим выявляют лейкоцитоз (нейтрофилез), тромбоцитоз, при тяжелой диарее развивается гипокалиемия, возможно появление признаков преренальной дегидратации. При тяжелом колите альбумин часто снижен.

Посев и микроскопическое исследование кала.

Рентгенография. Позволяет определить толщину стенки кишки и отек слизистой оболочки, исчезновение гаустр и дилатацию толстой кишки (в более тяжелых случаях). Увеличение просвет толстой кишки свыше 6 см указывает на ее токсическую дилатацию и риск перфорации. Длительности воспалительного процесса можно оценить по косвенным признакам; дистальный колит обычно сочетается со скоплением каловых масс в проксимальной части кишки. Свободный воздух в поддиафрагмальном пространстве на снимке в положении стоя указывает на перфорацию полого органа.

Рентгенография с использованием меченых лейкоцитов. Меченые лейкоциты накапливаются в участках активного воспаления и позволяют визуализировать пораженную часть кишки на обзорной рентгенографии. При болезни Крона наблюдают неоднородный характер поражения с вовлечением тонкой кишки.

Сигмоскопия и колоноскопия. Подготовка кишечника к выполнению исследования необязательна, мало того, она может вызвать появление гиперемии слизистой. Проведение исследования с помощью гибкого эндоскопа сопряжено с меньшим риском бактериемии и легче выполнимо, чем исследование жестким эндоскопом. Часто выявляют такие неспецифические признаки, как гиперемию и контактную или спонтанную кровоточивость слизистой. Язвы указывают на острый процесс, а псевдополипы и атрофия слизистой кишки характерны для хронического язвенного колита. Всем пациентам необходимо выполнить биопсию прямой кишки в области задней стенки на глубине 10 см (здесь меньше риск перфорации).

Воспалительные заболевания кишечника: лечение

  • Поддерживающее лечение. я 5-аминосалициловая кислота.
  • Кортикостероиды.
  • Иммуномодуляторы.
  • Антицитокиновые препараты.
  • В ряде случаев - антибиотики (например, метронидазол, ципрофлоксацин) и пробиотики.

Для лечения ВЗК применяют препараты нескольких классов. Детали, касающиеся выбора и применения определенного препарата, рассматриваются в отдельных подразделах.

5-аминосалициловая кислота. 5-АСК блокирует выработку простагландинов и лейкотриенов, а также оказывает подавляющее действие на воспалительный каскад посредством других механизмов. Т.к. 5-АСК становится активной только в просвете и быстро абсорбируется в проксимальной части тонкой кишки, необходимо применять лекарственные формы для перорального приема с отсроченной абсорбцией. Сульфасалазин - оригинальный препарат данного класса, который обладает отсроченной абсорбцией за счет образования комплекса с серосодержащим соединением - сульфапиридином. Комплекс разрушается под действием кишечных бактерий в дистальной части подвздошной и толстой кишке, при этом высвобождается 5-АСК. Соединение серы, однако, может провоцировать различные побочные эффекты, взаимодействует с фолатом (фолиевой кислотой) и в ряде случаев вызывает серьезные нежелательные явления. Обратимое снижение числа и подвижности сперматозоидов наблюдается у мужчин с частотой до 80%. Сульфасалазин назначают с приемом пищи, первоначально - в низкой дозе и постепенно увеличивают. Пациентам следует дополнительно ежедневно принимать фолат в дозе 1 мг внутрь, а также проводить анализ крови и исследование печеночных тестов каждые 6-12 мес. Острый интерстициальный нефрит при приеме месаламина наблюдается редко; рекомендуется периодический контроль функции почек, т.к. при раннем распознавании эта патология, как правило, обратима.

Новые препараты 5-АСК на основе других носителей обладают практически равной эффективностью, но вызывают меньшее число побочных эффектов. Олсалазин и балсалазид подвергаются превращениям под действием азоредуктаз бактерий (как и сульфасалазин). Назначают олсалазин, балсалазид. Олсалазин способен вызывать диарею, особенно при панколите. Это действие можно свести к минимуму путем постепенного повышения дозы и назначения препарата во время еды.

Другие формы 5-АСК выпускают в формах с ммедленным высвобождением. Асакол - препарат 5-АСК с рН-чувствительной оболочкой на основе акрилового полимера, препятствующей высвобождению действующего вещества до поступления в дистальную часть подвздошной и толстую кишку. Пентаса представляет собой 5-АСК в форме микрогранул, покрытых оболочкой из этилцеллюлозы, благодаря чему 35% действующего вещества высвобождается в тонкой кишке. Имеются две формы месалазина для приема 1 раз в день (Лиалда, Априсо); необходимость менее частого приема повышает приверженность пациентов к лечению.

Существуют также 5-АСК в форме свечей и микроклизм для лечения проктита и левостороннего колита. Ректальные формы эффективны как в острой фазе, так и в качестве поддерживающего лечения проктита и левостороннего колита; в комбинации с пероральным приемом 5-АСК их эффективность возрастает.

Кортикостероиды. Кортикостероиды применяются для лечения обострений большинства форм ВЗК при недостаточной эффективности препаратов 5-АСК. Однако кортикостероиды не подходят в качестве средства поддержания ремиссии. При тяжелых формах показано внутривенное введение гидрокортизона 300 мг в день или метилпреднизолона 60-80 мг в день в виде постоянной капельной инфузии или в дробных дозах; при умеренно выраженной активности можно назначать внутрь преднизолон. Лечение продолжают до стихания симптоматики. Побочные эффекты при применении кортикостероидов в высоких дозах коротким курсом включают гипергликемию, артериальную гипертензию, бессонницу, гиперактивность, развитие острого психоза.

При проктите и левостороннем колите можно назначать микроклизмы или пенку с гидрокортизоном. Взвесь необходимо удерживать в кишечнике как можно дольше; введение на ночь, в положении пациента на левом боку с приподнятым тазом, способствует удержанию и лучшему распределению препарата.

Будесонид - кортикостероидный препарат с высокой (>90%) степенью разрушения при первом прохождении через печень; при пероральной приеме оказывает выраженное лечебное действие на ЖКТ и минимальное угнетающее действие на надпочечники. Будесонид для приема внутрь обладает меньшим числом побочных эффектов, чем преднизолон, но действует не столь быстро и обычно применяется при более низкой активности процесса. Будесонид может эффективно поддерживать ремиссию в течение 3-6 мес, но при более длительном применении его эффективность не доказана. Вне США данный препарат применяется также в клизмах.

Иммуномодуляторы. Азатиоприн и его производное 6-меркаптопурин угнетают функции Т-клеток. Они оказывают эффект при длительном приеме, снижают потребность в кортикостероидах и способны поддерживать ремиссию на протяжении нескольких лет. Как правило, для достижения эффекта необходимо принимать эти средства в течение 1-3 мес, поэтому кортикостероиды нецелесообразно отменять ранее наступления 2-го мес. Признаки угнетения костномозгового кроветворения можно определить, проводя регулярный контроль содержания лейкоцитов. Панкреатит или высокая лихорадка развиваются у 3-5% пациентов; любое из этих состояний служит абсолютным противопоказанием к попыткам повторного назначения препаратов. Гепатотоксическое действие наблюдается редко, его устанавливают при выявлении отклонений печеночных тестов, которые следует контролировать каждые 6-12 мес. Сейчас появились специальные тесты, позволяющие оценить активность ферментов, метаболизирующих азатиоприн и 6-меркаптопурин и непосредственно оценивать содержание лекарственных метаболитов в крови; эти методы помогают контролировать безопасность и эффективность применяемых доз.

Метотрексат внутрь или подкожно оказывается эффективным у многих больных с рефрактерной к стероидам и стероид-зависимой формами БК, даже при отсутствии ответа на азатиоприн и 6-меркаптопурин. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, бессимптомные отклонения печеночных тестов. Прием фолата может способствовать уменьшению части побочных эффектов. Употребление алкоголя, ожирение, сахарный диабет и, возможно, псориаз - факторы риска проявления гепатотоксического действия метотрексата. При этих состояниях после приема общей дозы препарата 1,5 г показано проведение биопсии печени, иначе частота гепатотоксических реакций оказывается преувеличенной. Также может наблюдаться метотрексат-индуцированное поражение легких.

Циклоспорин, блокирующий активацию лимфоцитов, оказывает эффект при тяжелом ЯК, когда отсутствует ответ на кортикостероиды и возникают показания к колэктомии. Единственное хорошо изученное показание к применению препарата при БК - лечение пациентов с рефракторными к лечению фистулами или пиодермией. Длительный прием (>6 мес) противопоказан вследствие множественных побочных эффектов (нефротоксичность, судороги, оппортунистические инфекции, артериальная гипертензия, нейропатия). Обычно циклоспорин назначают только в случаях, когда нет другого способа лечения во избежание колэктомии. При применении препарата следует поддерживать его концентрацию в крови и помнить о целесообразности профилактики инфекции Pneumocystis jirovecii в период одновременного назначения кортикостероида, циклоспорина и антиметаболитов.Такролимус - иммуносупрессор, который также применяется при трансплантации органов, по эффективности сопоставим с циклоспорином.

Антицитокиновые препараты. Инфликсимаб, цертолизумаб и адалимумаб - препараты антител к TNF. Данные препараты эффективны при БК; инфликсимаб, кроме того, показал эффект в лечении стероид-зависимых и стероид-рефрактерных форм ЯК. Существуют препараты антител к интерлейкинам и интерлейкинов, которые уменьшают выраженность воспалительной реакции и были изучены в лечении БК. Антитела к молекулам адгезии лейкоцитов (натализумаб) одобрены как средство монотерапии большинства рефрактерных форм БК; исследовались и другие аналоги (в частности, ведолизумаб).

Инфликсимаб назначают в виде однократной внутривенной инфузии. Монотерапия инфликсимабом эффективна как в индукции, так и в поддержании ремиссии, однако в некоторых исследованиях лучшие ближайшие результаты отмечены при назначении инфликсимаба в комбинации с тиопурином (в частности, азатиоприном). В идеале терапию инфликсимабом стоило бы прекращать, а ремиссию поддерживать с помощью антиметаболита, однако такая стратегия не была проверена в контролируемых исследованиях. Снижать дозу кортикостероидов можно начинать спустя 2 нед. После первоначальной инфузии инфликсимаба инфузии повторяют на 2-й и 6-й неделях. В последующем его вводят с интервалами в 8 нед или с интервалами, продолжительность которых определяется характером течения болезни. К побочным эффектам в ходе инфузии (инфузионные реакции) относятся реакции гиперчувствительности немедленного типа (в частности, сыпь, кожный зуд, в ряде случаев - анафилактические реакции), лихорадка, озноб, головная боль, тошнота. Также развиваются реакции гиперчувствительности замедленного типа. Препараты антител к TNF, которые назначают подкожно (например, адалимумаб), не вызывают инфузионные реакции, однако может наблюдаться местная эритема, боль, зуд (реакции в месте инъекции). При непереносимости инфликсимаба или потере первоначальной эффективности может наблюдаться хороший ответ на лечение адалимумабом.

Наблюдались случаи смерти от сепсиса после введения инфликсимаба, поэтому введение препарата противопоказано при наличии неконтролируемой бактериальной инфекции. Введение инфликсимаба может приводить к реактивации туберкулеза; перед его применением необходим скрининг.

Другие потенциальные осложнения при введении антител к TNF - развитие лимфомы, демиелинизирующих заболеваний, токсические реакции со стороны печени и кроветворения. Другой антицитокиновый препарат - антиинтегрин, факторы роста и методика лейкоцитафереза (с целью удаления активированных иммунных клеток) находятся в фазе исследований.

Антибиотики и пробиотики. Антибиотики могут оказывать эффект при БК, а при ЯК имеют ограниченное применение. Метронидазол позволяют контролировать течение БК невысокой активности и достигать заживления фистул. Однако развитие побочных эффектов (в частности, нейротоксических) нередко не позволяет завершить курс. Ципрофлоксацин вызывает меньше токсических реакций. Многие эксперты рекомендуют применять метронидазол и ципрофлоксацин в комбинации.

Различные непатогенные микроорганизмы (в частности, комменсалы Escherichia coli, Lactobacillus разных видов, Saccharomyces) назначаются в виде пробиотиков и могут эффективно предотвращать развитие паучита, но также необходимо более четко определить другие их фармакологические эффекты. Лечебное заражение паразитом Trichuris suis проходило испытания с целью стимуляции Т2-хелперного звена иммунитета и способствует снижению активности ЯК.

Поддерживающее лечение. Большинство пациентов и члены их семей заинтересованы в получении информации, касающейся диеты и поведения в стрессовых ситуациях. Есть отдельные сообщения об улучшении состояния при соблюдении определенных диет, в т.ч. с жестким ограничением углеводов, в контролируемых исследованиях не доказаны преимущества такого питания. Устранение стрессовых ситуаций оказывает хороший эффект.

Проводят регидратационную терапию и коррекцию электролитного дисбаланса (в частности, коррекцию гипокапиемии). Информируют хирургов о данном случае, особенно если состояние пациента средней степени тяжести или тяжелое, и обсуждают с ними тактику дальнейшего лечения.

Дифференциальную диагностику следует проводить со многими заболеваниями. Исключают инфекционный колит (на основании микроскопии кала и результатов посева кала) и системные инфекции.

Не назначают пациенту антиперистальтические средства на основе опиоидов (например, лоперамид или кодеин) и спазмолитики, так как они замедляют перистальтику проксимальных отделов кишки и могут привести к возникновению паралитической кишечной непроходимости и токсического мегаколона.

Глюкокортикоиды. При тяжелом обострении требуется внутривенное введение гормонов до достижения ремиссии воспалительного процесса. Гормональная терапия при болезни Крона показана лишь в случае наличия клинических проявлений. При обострении тяжелой степени предписано внутривенное введение гидрокортизона или преднизолона.

Аминосалицилаты. При язвенном колите в дополнение к глюкокортикоидам требуется назначение месапазина и месапазина для ректального введения (1 г в день) Данная терапия помогает достигнуть и поддержать состояние ремиссии при отмене гормонов. При вовлечении тонкой кишки у пациентов с болезнью Крона назначают пентазу.

Базисная диета. При лечении болезни Крона базисная диета так же эффективна, как и назначение глюкокортикоидных гормонов Однако пациенты редко соглашаются соблюдать ее.

Другие лекарственные средства. Язвенный колит, эффективность лечения азатиоприном, циклоспорином или метотрексатом при обострении заболевания подтверждено лишь в нескольких исследованиях. В двух исследованиях было доказано, что использование никотиновых пластырей значительно уменьшает выраженность воспалительного процесса и позволяет достигнуть ремиссии. Болезнь Крона: эффективность азатиоприна, циклоспорина и метотрексата непредсказуема (для наступления эффекта может потребоваться до 16 нед). Азатиоприн можно назначать для достижения ремиссии.

Антибактериальная терапия. Не существует данных об эффективности антибиотиков широкого спектра действия при лечении язвенного колита. Метронидазол эффективен при поражении перианальной области на фоне болезни Крона. Ципрофлоксацин также эффективен при болезни Крона. Другие антибиотики следует назначать только по специфическим показаниям, одно из которых — токсический мегаколон.

Инфликсимаб все чаще и с успехом используют для лечения пери-анального воспаления и образования свищей при болезни Крона.

Питание. Не существует данных о том, что при обострении воспалительного процесса следует выдерживать «голодную паузу». Однако может быть полезным ограничение объема энтерального питания и раннее назначение парентерального питания, особенно если пациенту может потребоваться хирургическое лечение. При выздоровлении пациента для улучшения консистенции стула следует назначить препараты, увеличивающие его объем (например, метилцеллюлоза).

Курение. Призывают пациента к прекращению курения, так как это ускоряет наступление ремиссии.

Дифференциальная диагностика при воспалительных заболеваниях кишечника

  • Бактерии
  • Shigella
  • Salmonella
  • £. coli
  • Campylobacter
  • CI. mclle
  • Микобактерия туберкулеза
  • Гонококки
  • Хламидии
  • Иерсинии
  • Паразитарные заболевания кишечника
  • Амебиаз
  • Шистосомоз

Иные заболевания кишечника

  • Ишемический колит
  • Лимфома
  • Травма
  • Лучевой колит

Показания для хирургического вмешательства

Сохранение симптомов на протяжении 5 дней — показание для выполнения проктоколонэктомии.

Перфорация толстой кишки, неконтролируемое кровотечение, токсический мегаколон и фульминантное течение заболевания требует проведения проктоколонэктомии по экстренным показаниям; примерно 30% пациентов с язвенным колитом на определенной стадии заболевания требуется выполнение колонэктомии.

Выявление токсической дилатации кишечника до начала терапии не является показанием к оперативному вмешательству. Возникновение дилатации на фоне терапии — показание к операции.

www.sweli.ru

Воспалительные заболевания кишечника: что это такое, симптомы, причины, лечение, признаки

Воспалительные заболевания кишечника — иммуноопосредованные заболевания, поражающие желудочно-кишечный тракт. Имеются две основные разновидности ВЗК — ЯК и БК. БК способна поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта от полости рта до заднего прохода, в то время как при ЯК, как правило, страдает только толстая кишка. Эти заболевания встречаются преимущественно на Западе, что позволяет предположить важную роль образа жизни и питания в развитии этих патологий. Однако при ближайшем рассмотрении они сложнее по своей природе, включающей влияние множества факторов, таких как наследственность.

Заболеваемость и распространенность

Заболеваемость ВЗК растет по всему миру. Наибольшее число больных ВЗК проживает в Северной Америке. В США ВЗК страдает около 1,4 млн человек. Заболеваемость ЯК колеблется от 2,2 до 19,2 случая на 100 000 человеко-лет, а для БК это значение составляет 3,1-20,2 случая на 100 000 человеко-лет. Распространенность ЯК составляет 238 на 100 000, а БК — 201 на 100 000 населения.

Симптомы

Наиболее частыми симптомами ВЗК являются тошнота, рвота, боль в животе, диарея, боль или дискомфорт в прямой кишке, императивные позывы к опорожнению и примесь крови и слизи в кале. Другие симптомы включают ночную потливость, лихорадку, озноб и потерю массы тела. При ВЗК также могут развиться и внекишечные проявления, такие как артралгия, поражение кожи (гангренозная пиодермия) и глаз (ирит/увеит).

Диагностика

Для установления диагноза часто необходима колоноскопин или эндоскопическое исследование с биопсией. Колоноскопин оказывается полезной только в 70% случаев, поскольку поражаться могут и другие отделы желудочно-кишечного тракта, такие как тонкая кишка. В таких случаях для подтверждения диагноза могут потребоваться другие методы, например, капсульная эндоскопия, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Воспалительные заболевания кишечника обозначается хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта. Взглянув через микроскоп, можно обнаружить определенные свойства тканей, характерные для БК или ЯК. При исключении некоторых факторов — инфекции, реакции на лекарства, рака или других аутоиммунных заболеваний — вероятность ВЗК становится высокой.

Отделение ВЗК от других заболеваний основывается на расположении очага поражения, симптомах, эндоскопической, рентгенологической или гистологической картине. Вот почему для подтверждения диагноза необходимо сочетание исследований. Только серологических анализов для постановки диагноза не хватает, — несмотря на обещания их производителей, они не являются ни достаточно чувствительными, ни достаточно специфичными. Тщательно собранный анамнез и проведенный осмотр чрезвычайно важны в постановке первоначального диагноза. Пациента, жалующегося на диарею, следует спросить, просыпается ли он, чтобы сходить в туалет, поскольку функциональная диарея практически никогда не приводит к пробуждению. Выделение ярко-красной крови сразу после дефекации может быть связано непосредственно с опорожнением кишки, а не с патологическим процессом в самой кишке. Следует точно выяснить, первичным или вторичным является снижение массы тела. Некоторые пациенты придерживаются строгой элиминационной диеты и теряют массу тела из-за недостаточно калорийного питания, а не из-за потери питательных веществ. Общая слабость и артралгии могут быть не связаны с воспалением, являются неспецифическими симптомами и могут соответствовать множеству других заболеваний. Хотя семейный анамнез ВЗК и важен, это не означает, что человек с отягощенной наследственностью непременно страдает ВЗК. Боль в животе также является распространенной жалобой и должна быть подробно проанализирована: присутствует ли она постоянно, связана ли с приемом пищи или с опорожнением кишки, какие факторы усиливают боль и т.п.

Состояния, часто имитирующие воспалительные заболевания кишечника

Инфекции Физические причины Воспаление Опухоли

Вирус иммунодефицита человека

Вирус простого герпеса

Цитомегаловирус

Clostridium difficile

Туберкулез

Гистоплазмоз

Иерсиниоз

Венерическая лимфогранулема

Язва пищевода при приеме лекарств

Выпадение прямой кишки

Солитарная язва прямой кишки

Лучевое повреждение

Дивертикул Меккеля

Целиакия

Болезнь Бехчета

Сегментарный колит при дивертикулярной болезни

Аутоиммунный энтерит

Эндометриоз Реакция на подготовку кишки

Колит, вызванный ипилимумабом

Лимфома

Лейкемия

Саркома

Капоши 

Исследуя различные отделы желудочно-кишечного тракта, мы сталкиваемся с различными состояниями, имитирующими БК, включающими вирусные инфекции — вирус простого герпеса и вирус иммунодефицита человека. Эзофагит, связанный с приемом лекарств внутрь, может вызывать дисфагию и образование глубокой единичной язвы. Инфекции, внешне похожие на БК тонкой кишки, включают туберкулез и иерсиниоз. Хотя Giardia и обитает в тонкой кишке, она не вызывает повреждения слизистой оболочки. Изъязвления и энтерит могут вызывать лекарственные препараты, такие как НПВС или блокаторы ангиотензинрениновой системы. Целиакия и другие виды неспецифического аутоиммунного энтерита также приводят к хронической диарее и симптомам нарушения всасывания с воспалительными изменениями, обнаруживаемыми лучевыми методами. На БК могут быть похожи опухоли — лимфомы, инфильтративная лейкемия и метастазы. Эндометриоидные очаги могут вызывать боль и кровотечение, а также деформировать просвет кишки. Напоминать картину при БК могут и изъязвления в дивертикуле Меккеля.

Имитировать ВЗК в толстой кишке может подготовка к исследованию, вызывающая гистологические изменения. Ошибочно заподозрить ВЗК можно и при инфекциях, таких как гистоплазмоз, туберкулез, цитомегаловирус или инфекции С. difficile. Изменения при опухолях — саркоме Капоши или инфильтративном процессе при лейкемии — также приводят к внешним изменениям, напоминающим колит. Сегментарный колит, возникающий при дивертикулярной болезни, может быть похожим как на ЯК, так и на БК, поскольку также проявляется воспалением и прерывистостью поражения. При выпадении кишки тоже могут появляться изменения, напоминающие проктит. Недавно было установлено, что химиотерапия ипилимумабом может быть связана с развитием тяжелого воспалительного колита, имитирующего ЯК. Нормой следует считать легкую эритему и «неспецифическое хроническое воспаление» при гистологическом исследовании, возникающее при повреждении кишки эндоскопом. ВЗК следует предполагать только при нарушении архитектоники крипт с плазмоцитозом и снижением продукции слизи.

Состояния, имитирующие ВЗК и в тонкой, и в толстой кишке, включают лучевые повреждения, ишемию, болезнь Бехчета. Проявления синдрома раздраженного кишечника (СРК) также могут напоминать многие симптомы ВЗК при отсутствии повреждения слизистой оболочки. В такой ситуации, особенно с учетом серологических отклонений, часто ошибочно устанавливается диагноз ВЗК.

Изменения, напоминающие перианальную БК, включают травмы и последствия акушерских, гинекологических или колопроктологических операций. К инфекциям относят перианальные кондиломы, туберкулез (ТБ) и венерическую лимфогранулему. Вероятность ишемического поражения у не-оперированного пациента не так вероятна. Появление свищей и повреждение тканей могут отмечаться также и при опухолях.

Воспалительные заболевания кишечника обычно подразделяют на БК или ЯК. Тем не менее эти заболевания имеют во многом совпадающие клинические проявления, генетику и ответ на лечение. По этой причине ваш врач может со временем нередко изменять диагноз, исходя из появления новых клинических данных. Существуют несколько особенностей, позволяющих различить эти два заболевания. При ЯК воспаление развивается только в толстой кишке; зона воспаления также распространяется от заднего прохода до какого-либо отдела ободочной кишки, где воспаление стихает и появляется неизмененная кишка. БК также может поражать только толстую кишку (БК в форме колита), где ее проявления бывает сложно отличить от ЯК. У пациентов с признаками и БК, и ЯК часто выставляется диагноз «недифференцируемый колит». Однако, если имеется воспаление тонкой кишки или вышележащих отделов пищеварительного тракта, если очаги воспаления чередуются со здоровыми участками или у пациента имеются перианальные поражения (свищи прямой кишки и трещины анального канала или воспалительная гиперплазия перианальной кожи), более вероятна БК. Кроме того, длительно сохраняющееся воспаление кишки при БК может привести к сужению просвета — стриктурам, или к абсцессам, возникающим по ходу свищей — гнойных ходов, соединяющих кишки. Интересна также и связь ВЗК с курением. Хотя большинство пациентов с БК и не курят, курильщики, которым выставляется диагноз ВЗК, чаще страдают БК, в то время как ЯК более распространен среди тех, кто не курил или прекратил курение.

Воспалительные заболевания кишечника традиционно подразделяют на два заболевания — БК и ЯК. Поскольку клинические проявления, эндоскопическая картина, течение болезни и ответ на лечение при ЯК и при БК гетерогенны и существенно совпадают, такое разделение ВЗК на два подтипа, по-видимому, представляет собой упрощенное описание нескольких, хотя и связанных между собой, заболеваний. Это мнение отражают полногеномные исследования, позволившие выделить более 160 локусов, связанных с ВЗК, многие из которых обнаруживаются одновременно и при ЯК, и при БК. Несмотря на гетерогенность заболевания, отличить БК от ЯК позволяют несколько клинических, эндоскопических, гистологических и серологических «подсказок». Тем не менее приблизительно у 10% больных, у которых не получается определиться с одним из этих двух диагнозов, устанавливается «недифференцируемый колит». Хотя исходно термин «недифференцируемый колит» предлагалось использовать как патоморфологический диагноз при описании удаленной толстой кишки, имеющей сочетания признаков БК и ЯК, этот термин стал широко применяться и в клинической классификации.

У пациентов с изолированным колитом отличить БК от ЯК бывает сложно, хотя некоторую подсказку дают эндоскопические и гистологические характеристики. Перианальные проявления, включая свищи, абсцессы, трещины и воспаление складок перианальной кожи, чаще встречаются при БК. Обнаружение изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяют заподозрить БК, хотя в некоторых исследованиях было показано, что воспаление пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки могут обнаруживаться и в момент установления диагноза ЯК. Воспаление терминального отдела подвздошной кишки — распространенное проявление БК. Тем не менее воспаление терминальной подвздошной кишки у пациентов с тотальным колитом не обязательно требует установления диагноза БК, поскольку приблизительно у 20% с тотальным ЯК отмечается ретроградный илеит. Отличить БК терминального отдела подвздошной кишки от ЯК с ретроградным илеитом позволяет наличие изъязвления или стеноза илеоцекального клапана, изъязвления подвздошной кишки или обнаружение гранулем при гистологическом исследовании. Хотя на локализацию эндоскопических и гистологических изменений при болезни может влиять лечение, предположить БК позволяют очаговое распространение воспаления, наличие гранулем или воспаления, проникающего глубже слизистой оболочки.

Помимо эндоскопических и гистологических данных, установлению однозначного диагноза БК или ЯК способствует сбор анамнеза о курении. У пациентов, прекративших курение, после отказа от привычки увеличивается риск развития ЯК. Более того, бывшие курильщики с ЯК нередко отмечают уменьшение активности заболевания при возобновлении курения сигарет. В противоположность этому активные курильщики чаще страдают БК, поскольку курение является независимым фактором риска развития БК.

Ценность дополнительных диагностических исследований у больных недифференцируемым колитом остается сомнительной. Видеокапсульная эндоскопия позволяет оценить наличие изъязвлений тонкой кишки, и ее предлагалось проводить больным недифференцируемым колитом. В то же время у пациентов с ЯК неспецифическое язвенное поражение слизи стой оболочки тонкой кишки может развиваться и по иным причинам. Любопытно, что у некоторых больных БК при ви деокапсульной эндоскопии могут исходно не обнаруживаться поражения тонкой кишки, а лишь в дальнейшем развивается ее воспаление. Серологические маркеры, включая антитела к микробным антигенам и перинуклеарные антитела к цитоплазме нейтрофилов, также часто используются в диагностике ВЗК. Как бы то ни было, исследования показали, что эти серологические анализы обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью, чтобы отличить ЯК от БК. Дополнение серологического анализа генетическими исследованиями может улучшить точность диагноза, хотя такой подход — комбинация различных диагностических методов — пока не утвержден для дифференциальной диагностики БК или ЯК. Ввиду недостаточной диагностической точности доступных методов, позволяющих различить БК и ЯК, с этой целью в настоящее время ведутся масштабные исследования диагностических возможностей генетического тестирования, а также новых молекулярных маркеров в тканях и периферической крови.

Лечение

Пищевые добавки, пробиотики, пребиотики и альтернативная терапия воспалительных заболеваний кишечника

Вспомогательная терапия и альтернативная медицина все с большим интересом изучаются у пациентов с ВЗК. В то время как очевидно, что больные ВЗК должны принимать кальций с витамином D для профилактики остеопороза, роль пищевых добавок и растительных препаратов в лечении воспаления при ВЗК остается полем для исследований. Научные работы указывают на эффективность пробиотиков в лечении резервуарита и ЯК. Помимо пробиотиков, пребиотики, омега-3 жирные кислоты, растительные препараты и лечение гельминтами (глистами) являются примерами альтернативной терапии, которая активно исследуется. Мы все еще изучаем их терапевтические возможности, а равно и потенциальные побочные эффекты.

Вспомогательное и альтернативное лечение — набирающая популярность область медицины, к которой все чаще прибегают больные ВЗК. Несмотря на свою популярность, доказательства целесообразности лечебной диеты, пробиотиков и альтернативных лекарственных средств у больных ВЗК остаются ограниченными. Некоторые исследования позволяют предположить возможное лечебное воздействие этих препаратов, однако научная ценность этих работ существенно различается. Сопутствующая терапия ВЗК, тяжесть заболевания, длительность болезни, ее фенотип и характеристики пациента также влияют на оценку эффекта от терапии, что не всегда учитывается в наблюдательных исследованиях. Сосредоточившись только на опубликованных рандомизированных исследованиях, мы можем судить, что наиболее доказанным является возможный эффект куркумина и терапии гельминтами. В противоположность этому мы не имеем надежных доказательств эффективности алоэ вера (лекарственного алоэ), пищевого рыбьего жира или Boswellia при ВЗК. Надежно подтверждена эффективность пробиотиков, особенно VSL#3, в профилактике первого и повторного эпизодов резервуарита и в лечении активного резервуарита и ЯК.

Выбор правильного лечения ВЗК может быть сложной задачей. К счастью, в последние десятилетия появилось много новых вариантов терапии; так что мы больше не ограничены стероидами как единственным доступным эффективным средством лечения ВЗК. Новые средства для преодоления гормональной зависимости, такие как иммуносупрессоры и биологические препараты, как свидетельствуют исследования, эффективны и для индукции, и для поддержания ремиссии ВЗК. Нельзя не сказать, что препятствием в их использовании может стать стоимость лечения, кроме того, они имеют собственный набор побочных эффектов, включая риск инфекций, гепатотоксичность, угнетение костного мозга, риск злокачественного роста, и не только. Хотя риски эти невелики, пациенты и врачи с удовольствием стали бы использовать эффективные, но не такие рискованные варианты лечения.

Пищевые добавки и лечебная диета при воспалительных заболеваниях кишечника

Хотя и не специально для лечения ВЗК, многие больные принимают витамины и минеральные пищевые добавки. Поскольку дефицит витаминов и минералов может быть следствием воспалительного процесса, не лишним будет подумать об их подключении к терапии после уменьшения воспаления и исчезновения симптомов. Снижение массы костной ткани развивается у 18-42% больных ВЗК. Воздействие стероидов повышает этот риск; в то же время остеопороз чаще, чем в соответствующей группе сравнения, возникает и у больных ВЗК, не принимавших стероиды. Это позволяет предположить, что воспалительный процесс сам по себе повышает его риск, вне зависимости от терапии стероидами. Таким пациентам следует назначить кальций и витамин D, обычно под наблюдением эндокринолога и ревматолога.

К настоящему времени сведения об эффективности элементной диеты при ВЗК остаются противоречивыми. Пилотное проспективное исследование обнаружило уменьшение симптомов, эндоскопической и гистологической активности и снижение уровня воспалительных цитокинов при назначении элементной диеты 28 пациентам с БК. У некоторых больных отмечались диарея и кишечные колики, но ни в одном случае эти побочные эффекты не привели к прерыванию терапии. Эпизодически приходилось назначать противодиарейные препараты. Спустя 4 нед приема элементных смесей клинической ремиссии достиг 71% пациентов. Было подтверждено улучшение эндоскопической и гистологической активности. У пациентов с эндоскопической ремиссией отмечалось снижение ранее повышенного уровня воспалительных цитокинов до значений, соответствующих здоровым людям. Элементная диета, по данным метаанализа, сопоставлявшего ее со стероидами, не превосходит традиционную терапию по эффективности.

Пребиотики и пробиотики при воспалительных заболеваниях кишечника

Уже давно предполагалось, что кишечная микробиота играет важную роль в патогенезе ВЗК, хотя мы все еще изучаем сложное взаимодействие между пищей, кишечным микробиомом и иммунной системой организма-хозяина. Пребиотики и пробиотики изучались в качестве возможных средств лечения ВЗК за счет изменения бактериального состава кишки. Пребиотики являются неперевариваемыми углеводами, снижающими рН в просвете кишки, что благоприятствует росту отдельных популяций бактерий и теоретически способствует лечению ВЗК. В ходе небольшого исследования 10 больных ЯК применение клизм с бутиратом уменьшало частоту дефекаций и степень кровотечения, а также чаще, чем плацебо, вызывало заживление слизистой оболочки. В другом исследовании для повышения шансов на поддержание ремиссии у больных ЯК помимо стандартной терапии внутрь назначался пророщенный ячмень

Пробиотики, относящиеся к полезным кишечным микроорганизмам, такие как Lactobacillus и Saccharomyces, доказанно эффективны в лечении антибиотико-ассоциированной диареи и рецидивирующей инфекции С. difficile, а у больных ВЗК чаще всего применяются при лечении резервуарита и ЯК. Данные об эффективности VSL#3 при резервуарите надежны, и в ходе рандомизированного исследования прием препарата способствовал поддержанию ремиссии у 85% больных по сравнению лишь с 6% в группе плацебо (р

www.wyli.ru

Что такое ВЗК?

Что такое ВЗК? Как можно помочь детям и взрослым, страдающим от ВЗК? Ответы на эти важнейшие вопросы нашим читателям сегодня даст один из ведущих отечественных специалистов в области ВЗК, эксперт Департамента Здравоохранения города Москва по детской гастроэнтерологии, член Российской группы по изучению ВЗК, организатор ежегодных конференций «Каншинские чтения», посвященных ВЗК у детей, ведущий детский гастроэнтеролог в GMS Clinic доктор медицинских наук Эльмира Ибрагимовна Алиева.

— Эльмира Ибрагимовна, добрый день! Расскажите нам о ВЗК. Что же относится к этой патологии и что это за диагноз?

— Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — это группа хронических воспалительных прогрессирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. К ним относятся болезнь Крона и язвенный колит. Болезнь Крона может поражать любой участок желудочно-кишечного тракта от полости рта до ануса.

Язвенный колит поражает слизистую оболочку толстой кишки, на которой из-за воспалительного процесса появляются кровоточащие язвы.

— Насколько легко отличить ВЗК от такой распространенной болезни цивилизации, как синдром раздраженного кишечника (СРК), и различных дисбиозов кишечника?

— СРК по симптоматике может быть похож на ВЗК, особенно у детей старшего возраста. Но существуют тревожные симптомы, иногда их называют симптомами «красных флагов», которые заставляют думать о ВЗК. К таким симптомам относятся:

  • немотивированное похудение;
  • появление симптомов в ночное время суток;
  • постоянные, интенсивные боли в животе;
  • наличие лихорадки;
  • наличие крови в кале;
  • изменения в анализах (воспалительный синдром, анемия и т. д.).

Поэтому именно проведение у детей инвазивных диагностических исследований (гастроскопии и колоноскопии) является важным этапом в диагностике ВЗК. Какие симптомы (кишечные и внекишечные) позволяют заподозрить ВЗК? К кишечным симптомам ВЗК относятся:

  • боли в животе;
  • поносы;
  • наличие крови, слизи, гноя в стуле.

К внекишечным:

  • поражение суставов;
  • афтозный стоматит;
  • задержка роста и т. д.

При язвенном колите, учитывая то, что поражается слизистая оболочка толстой кишки, обычно присутствуют кишечные симптомы. При болезни Крона картина зависит от того, какой участок поражен, и диагностика при этом может усложняться.

— Какие исследования необходимо провести, чтобы быть абсолютно уверенным в наличии ВЗК?

— Обследование всегда должно быть комплексным с целью выявления распространенности процесса, внекишечных проявлений и осложнений. При язвенном колите, помимо общих лабораторных анализов и ультразвукового исследования, очень важна колоноскопия с лестничной биопсией.

При болезни Крона кроме эндоскопических исследований (колоноскопия и эзафагогастроскопия) для уточнения распространенности воспалительного процесса требуются дополнительные рентгенологические исследования, в том числе КТ (компьютерная томография), или МРТ (магнитно-резонансная томография).

— Каковы причины ВЗК? Почему ВЗК чаще поражает не детей первых лет жизни, а преимущественно подростков? И почему в последние годы ВЗК начали неуклонно «молодеть»?

— Причина этих заболеваний не ясна. Ни одна теория, которая объясняет развитие этих заболеваний, не увенчалась успехом. Но ясно одно: ВЗК — это аномальный иммунный ответ организма на какой-то пусковой механизм (инфекция, стресс и т. д.). Очень часто не удается выделить этот момент заболевания, так как появляется исподволь и развивается постепенно. Огромное значение имеет генетическая предрасположенность к заболеваниям (ВЗК у родителей). Поэтому если иметь в виду самую весомую теорию — иммуногенетическую, то становится понятным, почему заболевания чаще встречаются у подростков.

У детей раннего возраста иммунный статус только формируется, и внутренние сбои организма, внешняя среда еще не успели оставить свои «отпечатки». Но в последнее время все чаще заболевания диагностируются у детей до 5 лет, и хочу отметить, что отличается упорным, тяжелым течением. Еще надо иметь в виду, что у детей в раннем возрасте диагноз ВЗК, особенно болезнь Крона, может длительное время быть не диагностирован. В последние годы улучшилась диагностика ВЗК, что непосредственно повлияло на частоту заболевания.

— Как известно, ВЗК можно лечить, но полное излечение, как правило, невозможно. Какие же особенности в питании, поведении, образе жизни ребенка позволят ему как можно реже сталкиваться с обострениями ВЗК?

— При язвенном колите излечение возможно только после полного удаления толстой кишки (но и здесь есть свои моменты), а от болезни Крона вылечить пациента невозможно. Наша задача — длительная ремиссия, которая позволяет ребенку вести обычный образ жизни. Ограничение в диете требуется во время обострения заболевания, в том числе ограничиваются физические нагрузки. Если у пациента получен хороший эффект от терапии, то он продолжает принимать препараты (поддерживающая терапия) во избежание обострений заболевания. Интересен такой факт: среди пациентов ВЗК очень много одаренных детей.

— Какой прогноз для больных ВЗК? Всегда ли необходимо хирургическое лечение и от чего зависит успешность лечения таких пациентов?

— Прогноз зависит от течения заболевания, от ответа на медикаментозную терапию (часто бывают резистентные формы), от частоты обострений, от осложнений ВЗК. Необходимость хирургического лечения чаще возникает при болезни Крона. Появление новых препаратов (генно-инженерная или биологическая терапия) существенно изменило ход течения ВЗК и сократило частоту хирургического лечения. Успешность, несомненно, зависит от времени диагностики заболевания. Поздняя диагностика сопряжена с серьезными осложнениями, и, естественно, увеличивает частоту хирургических вмешательств.

Источник: GMSClinic.ru

Подписывайтесь на нас в социальных сетях

Поделиться ссылкой:

Профессор, д.м.н. Алиева Эльмира Ибрагимовна Диагностика и лечение ВЗК (болезнь Крона, язвенный колит) у детей

Записаться на прием | Госпитализация

kronkolit.pro


Смотрите также